暑病无动静之别和阴阳之分

　　曹炳章（1878—1956），字赤电，浙江鄞县人（现为浙江省宁波市鄞州区），近代著名中医药学家。曹氏著述颇多，其选编的《中国医学大成》被誉为“医学之渊府”，对中医文献学的贡献斐然。在临证方面，曹氏悬壶五十余载，医术精湛，经验丰富。值得指出的是，曹氏不仅精通内妇儿科，在暑病、秋瘟、喉痧等温病急症的治疗上也颇有心得，撰有《暑病证治要略》《秋瘟证治要略》《喉痧证治要略》等专著。这在当时的医疗条件下是极具实践指导意义的。

　　近来笔者阅读曹氏《暑病证治要略》，发现曹氏历览先贤之书，结合多年临证实践，对暑病的认识颇为深刻，不论病因病机，还是诊断治疗，均有自己的见解。如曹氏在《暑病证治要略》中说：“暑为夏令之日气，人类感受，每易致病，并无动静之别，阴阳之分。”虽寥寥几字，却不仅指出暑之性质，而且还点明暑病“无动静之别，阴阳之分”，以订正前贤之误。兹将其主要观点和诊治经验介绍如下。

　　暑应夏令，性当为热

　　关于暑之性质问题，曹氏认为暑为夏令之日气，暑即是热，并引经据典进行说明。其多从《黄帝内经》及王孟英氏之言。如《素问·天元纪大论》云：“在天为热，在地为火，其性为暑。”《素问·离合真邪论》曰：“天寒地冻，天暑地热。”《素问·刺志论》载：“气盛身寒，得之伤寒；气虚身热，得之伤暑。”引王孟英言：“夏至后有小暑大暑，冬至后有小寒大寒，暑即热也，寒即冷也。”由此曹氏云：“暑为日气，其字从日。曰炎暑，曰酷暑，皆指烈日之气而言也。”还指出仲景《金匮要略》所言的暍与暑、热相同，皆为夏令一气之名。

　　对于“妄合湿热二气为暑者”，曹氏据理驳斥，如云：“亢旱之年，河井皆涸，禾苗枯槁，湿气全无，而炎暑更烈，其可谓之非暑乎。况湿无定位，分旺四季，暑与湿固易兼感，且夏季暑兼湿之证最多。”同时也指出了暑容易夹湿为病这一特点。所以，在治疗暑病时，曹氏强调：“须知暑为火热之邪，然必审其有无兼湿，而随证用药，庶不误人矣。”

　　暑分四类，各从其因

　　暑之别类，曹氏分四，伤暑、中暑、暑湿、伏暑是也。

　　伤暑者 冒伤暑热为病者也。曹氏云：“夫暑之伤人，轻者曰冒，稍重曰暑，不拘表里，其邪从口鼻吸入，毛窍感受。……伤暑之病，多务农田野，旅行长途，在烈日下工作。伤之者，是皆动而得之，故曰伤暑。亦由元气不足，无力抵御，即所谓气虚身热，得之伤暑。”认为伤暑有轻重之别，并指出了伤暑的发病原因和感邪途径。

　　中暑者 曹氏考之与仲景中暍相同，而略有轻重之异。中暑较伤暑病情危重，有急性和慢性之分。急性者，夏月酷暑之时，为暑毒所中，直入心包，以致气不得泄，昏仆猝死。慢性者，有虚实之别。虚为阳之虚，实乃痰之实，皆系平素即有阳微不振或痰壅经络，一旦感暑，其病即发。另有暑热闭塞孔窍而致昏厥者，名曰暑厥；火甚刑肺，肝无所制，肝风内动，而致手足抽搐，不省人事者，名曰暑风。

　　暑湿者 天之暑气与地之湿气相合也。于病表现，变化颇多。如曹氏云：“病之繁而且苛者，莫如夏月暑湿为最甚。”暑得湿气则郁而不宣，故愈炽；湿得暑气则蒸而上熏，故愈横。曹氏认为，暑湿之病属阳明、太阴者居多，其伤人也，必随人身之变。若人身之阳气旺盛，则随火化而归阳明；阳气虚弱，则随湿化而归太阴。暑湿又有各自多少之别，湿多暑少则蒙上流下，湿邪弥漫，名之暑湿；暑多湿少则上下充斥，内外煎熬，而致津液枯涸，名之暑温；湿暑俱多则下闭上壅，以致三焦均困。

　　伏暑者 夏伤于暑，至秋分霜降前后发者也；立冬后发者，则为伏暑晚发。伏暑一病，曹氏觉之颇为棘手，如云：“然是病比之伤寒，其势觉缓。比之疟疾，寒热又不分明。其变幻与伤寒无异，其愈期反觉缠绵。若表之汗不易彻；攻之便易溏泻；过温则肢冷呕恶；过燥则唇齿裂血。”指出伏暑之症状变化较多，其治法又颇难确立。一旦治不中的，易出现“暑热从阳上熏而伤阴化燥，湿邪从阴下沉而伤阳变浊”之变，导致神昏耳聋、舌干龈血、脘痞呕恶、洞泄肢冷等症状产生，而莫能救治。

　　阴暑非暑，实乃伤寒

　　阴暑之证 阴暑乃炎暑之时，避暑于深堂大厦，好饮冰水瓜果，外感寒邪，内伤生冷，而现头痛、恶寒或呕吐、泄泻等症者。曹氏认为此“实系暑月伤寒之病也，不能以暑名之”，故于书中单列“暑月伤寒”一章，以与暑病相别。今人也有将阴暑作为伤寒论治，以《伤寒论》小柴胡汤为主治疗，疗效良好。可见曹氏对阴暑认识深刻。

　　阴暑之诊察 曹氏对脉舌论述颇详。脉诊者，曹氏认为其脉无定体，随兼夹变化而有不同。具体而言，寒脉多沉细或沉伏，湿脉多濡缓涩弱，湿化热则濡数，湿化痰则滑数，入阳明化热则洪大，伤太阴呕泻则沉伏。舌诊者，曹氏指出有气分与营分之不同。邪在气分，有寒湿热之变化。寒湿内盛，则舌白滑；湿遏化热，则苔白腻而燥；热盛则舌苔由白而渐黄；热极化燥，则舌苔由黄变黑而燥。邪入营分，营热日进，则舌质由淡红渐绛，以至紫绛。

　　阴暑之治法 曹氏自有见解，认为其虽不杂合暑邪，但兼夹时令湿秽，所以当治以温中散寒、通阳利水之法，而一切治暑之清凉药，则不得任意施用。对于具体施治，其根据寒湿所伤部位不同，因机处方，经验颇丰。曹氏云：“脾为己土属阴，湿土之气，同类相召，寒湿之邪从湿化，故必归足太阴脾土也。”认为阴暑伤及中焦足太阴脾经者居多，并且症状各异，处方亦有不同。

　　胸满，不饥不食，舌白滑，脉濡缓弱者，治宜半苓汤（半夏、茯苓、川连、厚朴、通草）；腹胀，小便不利，大便泻而不畅，欲滞下，舌白，脉滞缓者，治宜秦朴四苓汤（炒茅术、川朴、茯苓、猪苓、秦皮、泽泻）；四肢下冷，自利，目黄，舌白，甚则神倦不语，邪阻脾窍，舌蹇语重者，治宜加味四苓汤（生白术、猪苓、泽泻、赤苓、木瓜、厚朴）；舌灰滑，胸痞脘闷，脉濡缓滞涩者，治宜草果茵陈汤（草果仁、绵茵陈、茯苓皮、厚朴、广皮、猪苓、大腹皮、泽泻）；胸脘痞满，面目俱黄，四肢常厥者，治宜茵陈四逆汤（淡附片、干姜、炙甘草、绵茵陈）；不食不寐，大便窒塞，舌白滑或灰滑，脉迟，浊阴凝聚，阳伤腹痛，痛甚则肢逆，治宜椒附白通汤（附片、川椒、干姜、葱白、猪胆汁）。

　　此外，暑月寒湿伤及中下焦手足阳明者，舌白腐，肛坠痛，便不爽，不喜食，治宜理中汤去甘草加广皮厚朴方(炒白术、党参、炮姜、厚朴、广皮、附片)；伤及中下焦足太阴、少阴者，腹痛下利，胸痞烦躁，口渴，脉数大，按之豁然空者，治宜冷香饮子（附子、广皮、草果仁、炙甘草、生姜）；伤及脾胃两阳者，如寒热不饥，吞酸，形寒，或脘中痞闷，或酒客湿聚，治宜苓姜术桂汤（茯苓、生姜、炒白术、桂枝）；伤及中焦太阴之阳者，初起但恶热，面黄口不渴，神倦，四肢懒动，腹痛下利，脉沉溺，治宜缩脾饮（缩砂仁、乌梅肉、草果仁、炙甘草、干葛、扁豆），甚则大顺散（甘草、干姜、杏仁、肉桂）、来复丹等皆可治之。（白钰 马凤岐 陈永灿 浙江省立同德医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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