郁痛：不舒则痛，舒则不痛

　　有关疼痛的病机最早见于《素问·举痛论》，经文曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛……脉泣则血虚，血虚则痛。”寒邪导致气血凝滞不通可致疼痛，营血亏虚筋脉失却濡养亦致疼痛。后世将此概括为“不通则痛，通则不痛”与“不荣则痛，荣则不痛”，奉为痛证病机玉律。

　　临床实际上还存在一种可以引起疼痛的病因病机——七情不遂，气机郁滞。七情不舒所致疼痛称为“郁痛”，情志舒畅则疼痛自止。故曰：“不舒则痛，舒则不痛”。

　　肝郁可致多种疼痛

　　唐代孙思邈指出恚怒可以引起心痛，《备急千金要方》曰：“怒气为病，则上行不可当，热痛上冲心，短气欲死，不能喘息。”

　　宋代陈自明认为凡惊恐忧思抑郁不舒，可致气血郁滞而心腹疼痛，《妇人大全良方》曰：“若经候顿然不行，脐腹绞痛，上攻心胁欲死……由惊恐忧思意所不决，气抑郁而不舒，则乘于血，血随飞行，滞则血结。”

　　明代张介宾《景岳全书》：“怒郁之治：若暴怒伤肝，逆气未解，而为胀满或疼痛者，宜解肝煎，神香散，或六郁汤，或越鞠丸。”其虽未明言痛在何处，但此为郁怒致痛无疑。

　　七情伤肝可导致多种疼痛，举例如下。

　　头痛 最易因怒伤肝所致。元代程杏轩《医述》载：“头脑作痛，犹如刀劈，动辄眩晕，脑后抽掣跳动，举发无时，此肝经痰火……宜清痰降火，以芩、连、花粉、胆草、大黄、芦荟、丹皮、赤芍之类，调猪胆汁服之。若虚弱人患此，宜六味汤、逍遥散主之。”郁怒伤肝所致头痛有两种，治疗方法为疏肝解郁和清降痰火。

　　《证治准绳·头痛》云：“怒气伤肝，及肝气不顺上冲于脑，令人头痛，宜沉香降气散，并苏子降气汤，下养正丹。”《医学衷中参西录》亦云：“一人因境多拂逆，常动肝气、肝火，致脑部充血作疼。治以镇肝、凉肝之药。”王肯堂与张锡纯所论如同一辙。

　　恚怒导致肝气郁结、肝火上炎，均可令人头痛，宜从肝论治。

　　胁痛 悲哀、烦恼、恚怒、谋虑、惊扰皆可伤肝而致胁痛。宋代许叔微《普济本事方》云：“悲哀烦恼伤肝气，至两胁疼痛。”严用和《严氏济生方》亦云：“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊扰，致伤肝脏。”孙一奎《医旨绪余》曰：“凡胁痛耳鸣，眩晕暴仆，目不认人，皆木郁症也。”徐春甫《古今医统大全》曰：“肝郁者，两胁微膨，或时刺痛，嗳气连连有声者是也。”尤在泾《金匮翼》曰：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”李用粹《证治汇补》曰：“七情不快，郁久成病，或为虚怯，或为噎膈，或为痞满，或为腹胀，或为胁痛。”由此可见，历代医家观点基本相同。

　　脘腹痛 《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”“木郁”既可理解为运气当令，也可理解为肝木因情郁结。肝木侮土，故易致胃脘疼痛。

　　《奇效良方》明确指出：“胃心痛者……皆脏气不平，喜怒忧郁所致……喜怒忧思悲恐惊七气为病，发则心腹刺痛不可忍。”李东垣在《脾胃论》指出肝郁不仅可致胸胁痛亦可令脘腹痛，曰：“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也。”

　　腹痛也是肝病特征之一（详见本版2018年12月24日《从“肝与大肠相通”论肠易激综合征》）。

　　目痛 肝开窍于目，肝气、肝火可致目痛。朱丹溪《脉因证治》曰：“七情致脏气不行，郁而生涎，结为饮，随气上厥，伏留阳经，呕吐，眉目疼痛，眼不得开。”清代医家李用粹和张璐均有此认识。《证治汇补》曰：“胁胀满，目赤暴痛，此木郁也。”《张氏医通》曰：“怒则目疼，肝火过旺也。”

　　痛经 古人早已察知痛经轻重程度与情绪有关。宋代严用和《济生方》曰：“喜怒忧思悲恐惊者，七气也……气之为病，男子妇人皆有之，惟妇人血气为患尤甚。盖人身血随气行，气一壅滞，则血与气并，或月事不调，心腹作痛；或月事将行，预先作痛。”

　　清代罗美《古今名医汇粹》曰：“大抵经痛内因忧思愤怒，外因饮冷形寒。愤怒所触，则郁结不行。”

　　清代傅山《傅青主女科》载：“夫肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬。经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生。”“治法必须以舒肝气为主，而益之以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺，又何疼痛之有哉！”民国彭逊之《竹泉生女科集要》进一步解释其机理为：“肝郁失疏泄之令，故滞而作痛也。”

　　周身不定疼痛 明代龚信在《古今医鉴》指出肝气郁结化火可致周身各处疼痛，曰：“郁火邪气充塞乎三焦……以致清阳不升，浊阴不降，而诸般气痛，朝辍暮作而为胶固之疾。非良工妙手，莫易治焉。若夫为胁痛，为心腹痛，为周身刺痛，甚则为翻胃，为膈噎等证，即此之由也。”“周身刺痛”多为七情不遂气机失常所致。明代武叔卿《济阴纲目》载：“恚怒，则气血逆于腰腿、心腹、背胁、手足之间重痛，经行则发，过期则止。”表明周身疼痛多见于郁证患者。

　　腰痛 腰痛也有因郁而致者。如《丹溪手镜·腰痛》曰：“盖失志伤肾，郁怒伤肝，忧思伤脾，皆致腰痛也。”既然周身皆可因郁而痛，腰痛亦不例外。

　　不舒与不通、不荣疼痛的关系

　　不舒则痛与不通则痛有着密切的病机联系。不通则痛多属实证，主要因风寒热邪内蕴、气滞、痰阻、食积、血瘀、石结、虫扰等邪实妨碍气血运行、闭塞经隧、阻滞腑行等所致。不舒则痛是因七情不遂致使气机郁滞，最终也可造成气滞食积、痰凝血阻等病理产物。故不舒则痛包含了部分不通则痛的实证病机。

　　不舒则通与不荣则痛也有较为密切的联系。不荣则痛多属虚证，主要因气血津液阴阳亏虚，脏腑经脉失于濡养所致的疼痛。不舒则痛可因悲忧思虑致使心气不足或心脾亏虚，最终也可造成气血不足。故不舒则痛包含了部分不荣则痛的虚证病机。

　　但是，不舒则痛还具有不通则痛不荣则痛病机以外独特的病机，诸如肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢、心火旺盛、心气不足、心神不宁、心肾不交等虚实夹杂之证。

　　不舒则痛和舒则不痛，其要在从郁论治。治疗方法有疏肝理气、解郁化痰、清泄肝火、清泻心火、宁心解忧、安神定志、养心健脾以及交通心肾。更重要的是，除了药物治疗以外，从郁论治还包含了多种非药物情志调摄。而这些都是通则不痛、荣则不痛治疗原则中所不具备的。

　　由于不舒则痛与不通则痛不荣则痛存在一定的病机联系，故舒则不痛在必要时或需联合运用“通”“荣”的治法。

　　“不舒则痛，舒则不痛”的关键在于提出了无郁不作痛，郁解痛自消的观点，其内涵无法被“不通则痛，通则不痛”及“不荣则痛，荣则不同”完全囊括，故弥补了痛证病因病机的不足，丰富了针对郁痛的治疗方法。

　　郁痛的临床特征

　　郁痛患者的相关实验室检查并无异常发现，但其临床表现可具有以下特点。

　　具有因郁致痛的病因特点，疼痛消长因情志波动而变化。如一生气即发生胃痛、胁痛、头痛，或精神紧张压力大时易发生头痛、偏头痛。疼痛持续时间及其轻重程度通常与注意力是否分散有关，自我暗示倾向明显。部分郁痛可能表现为“隐性郁证”，需要医者娴熟运用四诊技巧见微知著（见本版2018年 6月20日《如何识别隐性郁证》和2018 年8月24日《郁证望闻问切要点》）。

　　疼痛部位与时间不固定。是指疼痛的部位并不固定，时常变幻不定或呈游走性，时而此处痛时而彼处痛。疼痛部位界限模糊，难以准确定位，疼痛性质表现多种多样。

　　疼痛可同时见于多个部位。据调查，抑郁症出现疼痛症状者占92%，有多处疼痛者占76%。少数也可为“某部固定的疼痛”。郁痛几乎可以发生在全身各个部位，如头痛、目痛、咽痛、舌痛、胃痛、胁痛、乳痛、心痛、胸痛、肩颈痛、背脊痛、腰痛、腹痛、肛痛、尿痛以及四肢关节肌肉痛等。临床上发现郁证患者多见颈肩、肩胛部及背部胀痛或僵硬不适。

　　从郁论治效果明显。如当运用通法、荣法止痛无效时，需仔细辨认有无郁证或隐性郁证，可试以从郁论治。有报道对慢性痛证患者经治无效而改以三环类抗抑郁剂治疗后，止痛效果显著，单纯暗示镇痛可使35%患者的疼痛得到缓解。

　　郁痛的病机

　　肝藏魂，主疏泄情志；心藏神，主神明与血脉。七情不遂所致痛证，除肝以外亦关乎心。如《医学衷中参西录》云：“因劳心过度，遂得脑充血头疼证。”

　　《素问·至真要大论》有“诸痛痒疮，皆属于心”的著名论断，王冰注曰：“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生，痛痒疮疡，生于心也。”俗话“心静自然凉”是说凉热感觉与人的心理密切相关，疼痛同样作为主观感受，何尝不是如此。疼痛尤其是郁痛之有无及其轻重颇受心境左右，容易受到暗示与自我暗示的影响。如注意力分散时痛微或不觉疼痛，反之则觉痛或疼痛明显。

　　国医大师夏桂成曾提出“心因性痛经”概念，并指出：“对于疼痛剧烈者，加入安降心神之品，有利于加强镇痛作用。”

　　郁痛相当于西医学之“心因性疼痛”。疼痛具有记忆性和暗示性，并不同程度受到心理因素影响。疼痛往往是抑郁的躯体化表现，抑郁程度与疼痛出现频度呈正相关，SAS（焦虑自评量表）和SDS（抑郁自评量表）得分明显较正常人群为高。其心理学原因是内心的长期压抑未能得到解决，转而归咎于包括疼痛在内的躯体不适，以便引起周围人的同情、重视或逃避义务、责任与指责，获得心理慰藉。这属于潜意识的心理过程。

　　西医学止痛的方法主要包括抗炎、镇痛、抗抑郁、抗惊厥、阻断中枢神经内兴奋性谷氨酸受体释放及松弛肌肉五大类，其中抗抑郁是重要的止痛方法。疼痛和抑郁间存在共同的病理生理学基础。痛觉中枢位于丘脑内，而抑郁症的发生亦与下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常活跃有关。疼痛和情绪变化存在共享的神经回路及其相关化学物质，如谷氨酸、5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺等神经递质。这些神经递质既可被疼痛激活，也可被抑郁激活。目前已知5-HT和NE在疼痛的产生与调节中起重要作用。位于延髓腹内侧区中缝核的5-HT细胞体和源于背侧桥段被盖的蓝斑核的NE神经元可投射到多个脑区，向上投射入大脑皮质和边缘系统，调节情感和躯体功能；向下投射至脊索，抑制痛觉输入。当5-HT和NE功能紊乱时，向上则不能投射入大脑皮质和边缘系统，可引起抑郁心境和躯体症状；向下则不能投射至脊索，可引起慢性疼痛，结果同时表现出抑郁状态和躯体疼痛。慢性疼痛患者脑脊液中5-HT和NE的含量明显少于正常人，易导致抑郁的发生；而抗抑郁药通过增加5-HT类神经递质，也可起到镇痛的作用。（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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