中医药治疗小儿多形性红斑 强调虚热瘀的病机特点

全国名中医范永升是浙江中医药大学主任医师、教授，从事风湿免疫疾病的临床、教学、科研工作多年，治学严谨，擅长辨证，精于遣药，运用中医药治疗小儿多形性红斑已积累了丰富的经验，强调“虚、热、瘀”的病机特点，注重分阶段辨治，现将其经验介绍如下。

多形性红斑是一种以高出皮肤呈靶形的红斑为主，兼有丘疹、水疱、紫癜，甚至糜烂、出血等多形性损害的非化脓性炎症性皮肤黏膜综合征。本病多累及儿童和青年女性，具有发病急、易反复等临床特点。其发病机制尚不确定，多认为与病毒或细菌感染、药物过敏、遗传因素、肿瘤及自身免疫性疾病等因素相关。多形性红斑按其临床特点可将其归属为中医“猫眼疮”“寒疮”“雁疮”范畴，早在隋代的《诸病源候论·雁疮候》就记载：“雁疮者，其状生于体上，如湿癣疬疡，多着四肢乃遍身，其疮大而热疼痛。得此疮者，常在春秋二月八月雁来时则发，雁去时便瘥，故以为名。”

临证经验

辛散表邪，宣清郁热对于小儿多形性红斑患者，外感是首要诱因。感受太阳邪气，外邪入里化热，与阳明湿热郁蒸胶结，致汗出不畅，则热无外越；湿性黏滞，下泄不畅则小便不利。此时邪无出路可去，“头为诸阳之会”，邪热必循经上行，或熏于太阴脾经则口舌赤烂，或蒸干厥阴肝经则目赤肿痛，或壅于太阴肺经则咽喉肿痛。其甚者，湿热肆虐，外搏肌表，欲作斑疹。此阶段治疗当辛散表邪，宣清郁热，此表里双解，给邪以出路之法，常用方药为麻黄连轺赤小豆汤，同时会加用僵蚕、蝉蜕、银花等质轻清透之品，以助祛邪外出。麻黄连轺赤小豆汤首见于《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》，原文“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”，即言伤寒表有邪，风寒之邪客于表，郁遏不宣，瘀热或湿热在里，熏蒸不解，外搏肌表所做之病。范永升根据此方“瘀热内蕴兼有表邪”的辨证要点，将之用于多形性红斑的治疗，表里双解，内外兼顾。

凉血解毒，消瘀散斑小儿“形气未充”，加之“纯阳之体”，邪气易内陷，且多化火酿毒，这个时期患儿体内血热炽盛，热毒之邪深入营阴，郁于阳明，胃热炽盛，故可见现高热；郁热内迫血分，灼伤血络，血溢于外而成斑，斑色多鲜明；邪热煎熬营阴，则现口渴溲短、大便干结等机体营阴亏耗之象。热盛血壅，热瘀成毒，斑色转暗而不鲜。邪气深传营血，此时病情危笃，稍致不慎，则营热窜络扰神，皮损广泛进展扩散，甚至大疱形成或表皮脱落，并造成多系统脏器的损害。范永升汲取叶天士治疗血分热盛时“直须凉血散血”的经验，治以凉血解毒、消瘀散斑之法，方选犀角地黄汤加减治之。犀角地黄汤最早见于《外台秘要方》所载之芍药地黄汤，原方用以疗伤寒及温病发汗不及，邪气内陷，内有蓄血，络伤出血者，有凉血解毒、散瘀消斑、透热散邪的作用，是后世治疗温病发斑的常用效方。

范永升习惯使用大剂量水牛角替代犀角，并佐僵蚕、蝉蜕等轻清之品，以增其清透之力；同时认为方中生地、丹皮、赤芍之品，性凉入血，散瘀而不燥，养阴而不滞，乃清营凉血之佳品；配伍蛇舌草、七叶一枝花之品，苦寒入血，功专解毒。若恐消瘀散斑之力不及，常加青黛、大青叶以增凉血消斑之力。

健脾和胃，清气养阴范永升认为患儿病情反复发作，与其机体后天脾土不充密切相关。同时，热毒邪气在发病过程中自始至终都是在损伤人体的阴液。胃为水谷之海，气血之源，津液之本，脾胃互为表里，气机升降相因，阴阳燥湿相济。脾胃亏耗，又虑炉灰复燃，故补脾时忌温燥，养胃时免滋腻，需清养为主，治以健脾和胃、清气养阴之法。常以四君子汤加减取效，取太子参、炒白术、茯苓、生甘草益气健脾而不燥，麦冬、芦根、生地养阴和胃而不腻。范永升在清补之剂中，常少佐梳理气机之佛手，既能升降胃脾气机，又有“火郁发之”之意。同时为了避免余邪未尽，常常配伍僵蚕、蝉蜕等清透之品，使补而不敛。

典型医案

患儿蒋某，女，6岁1个月，2015年8月15日初诊。诉反复全身皮疹伴口腔溃疡2年。曾多次入住某省三甲医院，经“大剂量甲强龙联合丙种球蛋白”治疗好转出院，出院后口服甲泼尼龙并逐渐减量，停药后基本在1至2月左右复发，如此反复。近半月皮疹及口腔溃疡再发，伴发热，遂再次住院，家属因畏惧长期激素治疗的毒副反应，并担忧病情反复，拒绝接受激素疗法，经人介绍来范永升处就诊。现右眼结膜充血，口腔两颊黏膜、牙龈及舌尖可见溃疡，色鲜红，热痛，张口吞咽困难，右侧手背及左上肢可见多处环形皮疹，色鲜红，略高出皮面，疼痛不甚，无渗出，无脓疱，体温38.3℃，口不渴，便干，舌质暗红，苔少中黄腻，脉细数。实验室检查：血沉23mm·h-1；白细胞计数15.2×109·L-1，中性粒细胞百分数82.1%，淋巴细胞百分数11.8%，C-反应蛋白（CRP）1.30mg·L-1；IgA1.11g·L-1，IgG9.73g·L-1，IgM1.28g·L-1，血清补体C30.97g·L-1，抗核抗体谱未见明显异常。

诊断：（血热炽盛型）猫眼疮（西医称为重型多形性红斑）。

治则：凉血解毒，消瘀散斑。

方药：赤芍10g，丹皮9g，生地9g，蛇舌草9g，生甘草9g，姜半夏5g，黄芩9g，川黄连3g，生大黄3g（后下），皂角刺6g，飞滑石10g（包煎），焦栀子6g，白僵蚕5g，佛手3g。7服，水煎口服，1日2次，每日1服。嘱其忌食辛辣之品，避免劳累。

8月22日二诊：家属诉服药1日身热尽退，3日后见全身皮疹明显转消，刻下患儿全身皮疹已消，双上肢可见陈旧性环状瘢痕，色暗，无明显疼痛不适，口腔溃疡亦见改善，色较前淡，疼痛已不甚，舌质红苔少，脉细，治法同前，上方去滑石、栀子以杜伤阴之弊，加桔梗3g，蒲公英15g，红枣10g，治以和中。7服，煎服法同前。

9月5日三诊：口腔溃疡全消，二便无殊，胃纳欠佳，偶可闻及口气秽浊，上方去生大黄、黄芩、桔梗，加银花9g，炒白术10g，茯苓10g以健运脾胃。14服，煎服法同前。

守上法加减治疗4月余，其间未见病情反复，于同年12月26日再次随诊时，告知不慎外感，咳嗽、咳痰，痰色黄，咽痛口干，舌红苔薄，脉浮，治以辛散表邪，宣清郁热。方药：炙麻黄3g，连翘10g，赤小豆9g，桔梗5g，生甘草9g，干芦根15g，银花9g，浙贝母6g，僵蚕9g，蒲公英15g，赤芍10g，佛手6g。7服，煎服法同前，告知1周后复诊。

2016年1月2日五诊：服上方后外感已瘥，咳嗽、咳痰已消，皮疹口疮未作，诸症稳定，舌质红苔薄，脉细，拟参健脾和胃，清养气阴，兼以祛邪为治。处方：太子参9g，生甘草9g，茯苓12g，炒白术10g，红枣10g，赤芍10g，生丹皮9g，赤小豆9g，生当归9g，生地9g，蒲公英15g，桔梗5g，僵蚕6g，防风6g，佛手3g。7服，水煎口服，1日2次，每日1服。

如此巩固治疗半年余，与家长电话回访告知其女已如常人，体质转佳，鲜有感冒等不适。

按本例患儿多形性红斑反复发作已逾2年，多因外感致病情反复。初诊时起病急，病势重，热邪亢盛，伤络动血，出现双上肢典型的靶形红斑，治以凉血解毒，消瘀散斑，兼以和胃泄热降浊，用生地、丹皮、赤芍，凉血散瘀，加用蛇舌草以增清解热毒之功，加僵蚕以增清透之功。湿热秽浊之邪盘踞中焦，壅滞气机，则大便干结，客气上逆，则目赤、口舌生疮，药用生甘草、黄连、黄芩、半夏取仲景“狐惑病”主方甘草泻心汤之意，配栀子、滑石清利中焦湿热之毒，用大黄以荡涤秽浊之邪，则气机得通，郁热自解。皂角刺是范永升治疗口舌生疮的常用药物。二诊时见热势已退，斑疹已消，咽痛、舌疮转佳，因虑邪热耗伤气阴，遂于上方中去滑石、栀子以杜伤阴之弊，加桔梗3g以增利咽之效，配蒲公英15g，红枣10g，以和胃护中。三诊时斑疹、溃疡全消，见邪势惫态，上方去生大黄、黄芩、桔梗，以防过用伤中，加银花9g，炒白术10g，茯苓10g，以清养脾胃。守上法加减治疗4月余，均未见病情复发，再次就诊时挟感而来，父母恐其病发，范永升察色按脉后，知其表有未散之邪，内有未清之瘀热，若任由病势发展，邪必内传，内陷营阴，皮疹复作，遂处炙麻黄、连翘、银花、僵蚕，辛散在表之邪，赤小豆、生甘草、蒲公英，清利在内瘀热，桔梗宣畅气机，助瘀热得解，干芦根、浙贝母甘寒生津润燥，赤芍入营凉血，以杜邪热内陷，佛手芳香理气，条达气机。上方攻伐之剂，不能久服，嘱患儿家属1周后即来复诊，复诊之时患儿外感已瘥，咳嗽咳痰已消，皮疹口疮未作，诸症稳定，患儿病程日久，正气衰惫，营阴耗伤，遂处太子参、生甘草、茯苓、炒白术、红枣以健脾益气，生地、赤芍、丹皮守则养阴虚，攻则凉血热，赤小豆、生当归相配，能清利中焦湿热以复脾胃升降，桔梗、僵蚕、防风祛邪守正，蒲公英合佛手理气解郁，清肝和胃为佐。整个治疗过程结合小儿的生理特点，从“虚、热、瘀”角度，辨证地看待疾病发生发展的过程，因人、因时施治，取得了良好的疗效。（吴山杜羽浙江中医药大学）