崔应麟治自汗案 中医方治虚劳案

内科杂病是指正邪矛盾复杂，迁延难愈的一类病症，具有病邪根深蒂固、病种繁简不一、病情复杂多变、正虚不抗邪等临床特征。全国名中医、河南省中医院主任医师崔应麟从事医、教、研数十载，善用经方与时方治疗内科杂病，效验颇丰。今择崔应麟验案三则，浅介如下，以供同道。

自汗案

燕某，女，36岁，2020年2月6日初诊。诉产后多汗1年。患者于1年前二胎产后开始反复出现汗出较多，未加诊疗。近半年呈现阵发性汗出，日益加重，曾求治于西医，诊断为“自主神经功能紊乱”，给予维生素B、谷维素等药物治疗，症缓一时，遂转求中医，更医数人，或给予补中益气汤，亦或玉屏风散化裁，效不佳。刻见面色少华，大汗淋漓，如水洗状，以纸巾拭之，随拭随出，日发数次，常于劳累后加重。平素神疲乏力，汗出恶风，畏寒，偶有心慌气短，纳食不香，夜卧难安，小便调，大便临厕努挣乏力。舌质淡，舌体胖大边有齿痕，苔薄白，脉浮大无力。

诊断：（阳虚不固，营卫失和型）自汗（西医称为自主神经功能紊乱）。

治法：调和营卫，益气温阳，固表止汗。

方予桂枝加附子汤加减：黄芪40g，当归20g，桂枝15g，白芍20g，附子10g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），砂仁6g（后下），炙甘草6g，生姜5g，大枣10g。7服，日1服，分早晚2次温服。外用五倍子3g（打粉），以醋调之敷于脐中，日1次。

2月11日二诊：服上药3服后，病情有明显好转，服药期间汗出量减少，大汗淋漓次数著减，适当活动后未见大发作，心慌气短未发作，食欲好转，二便调。舌淡胖，苔薄白，脉缓。嘱患者忌食生冷，守上方续服5服以善其后。

8月12日随访，汗出已止，未再发作。

按《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”汗液的生成依赖于充足的津液及阳气的蒸化作用，临证之时有自汗与盗汗之别。自汗具有动而汗出的特征，正如《景岳全书》所述：“自汗者，濈濈然无时，而动作则益甚。”《素问·生气通天论》记载：“阳者卫外而为固也。”阳气亏虚，失司敛阴，卫外不固，则汗液外泄。本案患者曾有孕产史，妇人孕产气血暴虚，腠理不密，发病之时未经治疗，以致此后病情日益加重。阵发性汗出，于劳累或情绪波动时加重，畏寒怕冷，汗出恶风，均为营卫不调之症；就诊之时大汗淋漓，状如水洗，以纸巾拭之，随拭随出，甚则心慌气短，此乃阳气大亏，阳虚漏汗之象。故治当以调和营卫，益气助阳，固表止汗为主，使阳气复，营卫和，则汗自止。

方选桂枝加附子汤加黄芪、当归、牡蛎等化裁。方中重用黄芪，取其扶正祛邪，益气升阳，固表止汗之意，正如《本草汇言》所述“补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也”；当归辛温散内寒，甘温能和血，为补血活血之要药，具有补血行血，润肠通便之效。（思量患者产孕史，以气血亏虚为病基，取黄芪与当归配伍，以达补气生血之功，又有通便之效）；桂枝发汗解肌，通经活络，助阳化气，配伍白芍敛阴止汗，二者相合，调和营卫，相辅相成；附子温肾复阳补火；煅牡蛎收敛固涩助汗止；炙甘草与桂枝相伍，辛甘化阳以实卫，与白芍相伍酸甘化阴以和营，兼缓毒调和之效；生姜辛温，可助桂枝解表散邪，又可温中焦脾胃；大枣甘平，补中益气，生津养血，姜枣合用可升腾脾胃升发之气以达调和营卫之效。全方合用共奏益气养血，调和营卫，扶阳固表止汗之功，通过补其阴液，复其阳气，以使固阳摄阴，汗液得止。古人称“脐为五脏六腑之本”“元气归脏之根”，可知于肚脐处施以温阳，可鼓舞一身之阳气。《本草纲目》记载：“自汗盗汗可用五倍子研末，津调填脐中，缚定。”五倍子味酸涩，可涩肠止汗，用醋调之，增强其固表敛汗之效。

崔应麟认为单用补中益气汤虽有益气升阳之效，但其侧重升发上焦，助谷气行于上焦，呈上有余、下不足之象，若阴血受损，服之易扰动相火，反受其害。本案患者，单用解表则阳气无以复，纯粹治里则外邪不易出，故当表里兼顾，方可奏效。

虚劳案

李某，女，41岁，2019年7月24日初诊。诉周身乏力1年余。患者于1年前出现偶有头晕乏力、食欲不振等症，血液检查发现白细胞减少。当时未加系统诊疗，日久症状加重，出现头晕乏力，神疲气短，形寒肢冷，腰膝酸软，劳累时尤为明显，纳谷不香，食后饱胀，寐差，夜尿频，大便溏泄等症。刻诊：盛夏之季仍裹以厚衣，面淡神疲，手足不温，舌淡苔白，脉细软。月经史：近3个月来，经行量多，淋漓不净数日，带下绵注，质稀。

诊断：（中焦虚寒，肾元亏虚型）虚劳（西医称为白细胞减少症）。

治法：温中健脾，补肾壮阳，填精固摄。

方予附子理中汤合右归丸加减：熟附子10g，党参30g，白术30g，黄芪12g，炮姜12g，鹿角胶6g，山药20g，熟地黄20g，枸杞子12g，菟丝子12g，杜仲12g，木香10g，砂仁6g（后下），炙甘草6g。7服，水煎服，日1服，早晚2次温服。

8月1日二诊：周身转温，已脱去厚衣，神疲乏力、懒言气短较前好转，腰膝酸软减轻，可进行适当体力劳作，食欲增进，夜尿减少，大便复常。舌质淡，苔白，脉细。服药期间经期未至，无以考证。患者诸症渐愈，示药已中病，唯寐差未见好转，入睡困难，守上方加炒酸枣仁30g，续服7服，日1服，早晚2次温服。

8月8日三诊：症状基本已愈，偶有发作，夜寐尚可，每晚睡眠约6小时。诊时患者精神可，言论有力，整体状态已复常人，但望舌、切脉仍示稍弱，嘱患者取上方10服，制丸，每次10g，每日2次，续服以巩固疗效，善其后。

按“虚劳”之名首见于《金匮要略》，是由多种原因所致的脏腑亏虚，气血阴阳不足为主要病机的慢性虚弱症候的总称。《脾胃论》中有“清气不升，九窍为之不利”“内伤脾胃，百病由生”等论述，强调脾胃为气血生化之源，人体精气升降之枢纽。其化生精微，上输心肺，下归肝肾，若脾胃失于健运，内不可和调于五脏六腑，外不可洒陈于营卫经脉，导致机体虚羸。

肾乃先天之本，寓元阴元阳。五脏之濡润有赖于肾之阴精，五脏之濡养有赖于肾之命火，若肾元不足，则五脏皆虚，可因虚致劳。本案患者临床症状、月经史及其舌脉象均属中焦脾胃虚寒、肾元亏虚之证。中州脾胃阳虚，四肢百骸失于温养，则神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷；脾阳亏虚，乏于运化，则纳谷不香，食后饱胀；阳虚寒凝，传化失常，则大便溏泄；肾阳不足，失于温煦，则腰膝酸软；气化不及，水不化气，则夜尿频多；肾元亏虚，冲任不固，带脉失约，则月事异常；患者舌脉之象亦示阳气亏虚、阴寒内盛。故治当以温中健脾，补肾壮阳，填精固摄为主，阳盛则寒消。

方中以附子理中汤合右归丸为基础方化裁，一则补火生土，二则温补肾阳。方中大辛大热之附子与炮姜相伍，温中祛寒；气旺则阳生，故佐以党参、黄芪之品；脾阳不足，失于健运，水湿易滞，故辅以白术与黄芪相配，可达益气健脾、渗湿止泻之效；鹿角胶与附子相合温补肾中元阳，以使元阳得复，阴寒自消；配伍山药、熟地黄、枸杞子滋补肾阴，补脾养肝，寓有“阴中求阳”之义；菟丝子、杜仲有强腰补肾益精之功，同时菟丝子与党参、山药相合，亦可益脾止泻；全方多用补养滋腻之品，多有滞脾助湿之弊，使得中焦脾胃运化壅滞，五脏之虚难以得复，故佐以木香、砂仁理气醒脾，此外砂仁还可化湿开胃、温脾止泻，以疗纳谷不香、食后饱胀、大便溏泄之症。诸药合用，紧扣病机，使火生土运，脾肾阳复，其病渐愈。（王雪可马瑞红 河南中医药大学）