麻杏石甘汤辨治小儿发热

麻杏石甘汤源出《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，张仲景立此方辨治太阳中风变证。麻杏石甘汤配伍精当，疗效卓著，历代医家喜用此方辨治表寒里热之流行性感冒、气管炎、肺炎等疾病。

《伤寒论》第63条曰：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”黄元御解之：“汗后表寒未解，郁其肺气，热蒸皮毛，窍开而不能透泄，故汗出而喘。表得汗泄，故外无大热。”意即本有太阳表证者，当用桂枝汤发汗以解之，这是正法。若患者见汗出而咳喘，身有发热，但非阳明里实之大热，此虽亦太阳表证未罢，而表邪传经入里而兼存热象，已不能纯用桂枝汤矣，当须表里同解，方予麻杏石甘汤治之。

《伤寒论》第162条曰：“下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”黄元御亦解之：“下后表寒未解，郁其肺气，蒸发皮毛”之表里同病。意即本太阳中风之证，而被前医以下法误治后，表证未解而热陷于里，患者见表里并病，故知非桂枝汤能解之，宜与表里双解法，麻杏石甘汤治之。

麻杏石甘汤临证要点：汗出而喘，身热而非大热。方药煎煮法如下：麻黄四两，杏仁五十枚，甘草二两，石膏半斤，碎，绵裹。上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

麻杏石甘汤中“麻黄发表，杏仁降逆，石膏清金，甘草培土，则表里得解。”可谓配伍精当，疗效卓著。笔者临床上喜用麻杏石甘汤辨治小儿发热，疗效显著，下列医案一则，与诸君共飨。

典型病案

陈某，男，6岁，2019年11月28日来诊。

主诉：发热、咳嗽3天。3天前因天气由热骤寒，添衣不备，遂感寒而发，初起恶寒、鼻塞见清涕，颈项僵痛，发低热，前至诊所予“静滴加口服西药”（不详）及自服用“小柴胡颗粒”治疗，上症未见好转，遂来我院就诊。

刻见：发热，热势起伏37.8℃~38.8℃，咳嗽气粗，痰黏色黄，咽痛，汗少，纳不思，寐难安，二便调，唇舌紫红，苔厚腻微黄，脉浮而稍数。因平素纳食不振而形质瘦削。本次感受风寒之邪，未得解表，郁而化热，当先解表清里，方予麻杏石甘汤加味：麻黄6g，杏仁8g，生石膏20g（另包），甘草6g，神曲8g，莱菔子8g，鱼腥草10g。3服，每日1服，水煎分隔2~3小时温服1次。

嘱：饮食清淡易消化之品，适当饮水与防寒保暖。

2019年12月1日二诊：服上药2服后即发热已解，尽3服后体温恢复如常，呼吸平顺，时见咳嗽，伴少许痰，汗少，纳食不佳，唇舌红，苔腻微黄，脉稍浮。思表里疏解，热势已去，唯留咳嗽伴痰、纳食不佳，为免闭门留寇及顾护肺脾之气，守麻杏石甘汤加减，石膏减量，麻黄改炙麻黄，加麦芽、神曲、莱菔子、茯苓、白术、山药、陈皮、沙参。本次处方如下：炙麻黄5g，杏仁8g，生石膏15g，甘草6g，神曲8g，麦芽8g，莱菔子8g，茯苓8g，白术8g，山药10g，陈皮4g，沙参8g。3服，每日1服，水煎分三餐后温服。

2019年12月5日三诊：诸症好转，乃思益肺护脾，气血化源而泽其脏腑形气。方予三仙四君汤加减：焦神曲8g，焦山楂8g，焦麦芽8g，莱菔子8g，党参6g，白术8g，茯苓8g，甘草6g，黄芪10g，陈皮4g，沙参8g，法半夏6g。7服，每日1服，水煎分三餐后温服。

按：患者正处于肺脾本不足、寒温难自调的阶段，如食饮顾护不当，其形质瘦弱难充，常易受六淫邪气感侵。又因小儿乃“纯阳”之体，阳气旺盛。该患者初起因外感风寒而致症见恶寒、鼻塞见清涕、颈项僵痛、低热，过程中服药治疗不当，风寒郁于肺之皮毛，蒸而发热，出现发热，热势缠绵，咽痛，咳嗽气粗，汗少出，唇舌红，苔厚腻微黄，为表寒里热之证，故初诊予麻杏石甘汤加味3剂而热去、咳减。二诊为免闭门留寇之患，守方清解，兼加顾护肺脾之品，以调纳食。三诊外邪全祛，乃可辨质用药，尤思补肺脾，健运中州而泽其脏腑形气也。（江志雄）