倪菊秀从肝论治小儿脾胃病经验

倪菊秀老师自20世纪60年代起师侍“儿科泰斗”董廷瑶老师，秉精诚之思，以仁为本，以义为衡，行医六十载，于中医儿科有较深造诣，临床经验丰富，疗效显著，更在继承前人经验之上，形成了自己独到的诊疗思路，广受业内同行及患者好评，曾获陈香梅妇女基金基金奖等多项殊荣，享受国务院颁发的政府特殊津贴。笔者有幸随师临诊，受益匪浅，对于倪师从肝论治脾胃病颇有感悟，现记录如下，以飨同道，抛砖引玉，互学共勉。

1肝与脾胃病

脾主升主运化，胃主降主受纳，二者同居中焦、经络相联、纳化相合，为气血生化之源，一身气机之枢纽;脾胃健和，则升降有序、纳化有常，谷气充足，正气健旺，正气健旺于内，则贼邪不可干;反之，若脾胃内伤，枢机不利则百病由生。恰如先贤言:四季脾旺不受邪。又肝之疏泄与脾胃功能息息相关，相协相理;肝之变动，亦会影响脾胃功能。

论及小儿，又有不同。小儿肤薄神脆，脏腑娇嫩，形气未充，明万全以“肝常有余，脾常不足”立论，即明言小儿生机旺盛，生长发育需要大量水谷精微，而脾胃之体成而未全、脾胃之气全而未壮，致谷气供给相对不足，一旦饮食失节，或寒温不适，较之成人更易损伤脾胃。倪师从医多年，对于小儿脾胃尤为重视，一者因其娇弱，尤需顾护，二来因其重要，迁延甚广:除却泄泻、积滞、厌食等脾系病证，小儿脾胃功能失衡亦常影响其他脏腑功能，疳、惊、吐、泻无一不与之有关;而其他脏腑之变动对脾胃功能亦有影响。其中，倪师尤重肝之变动。肝主风，喜调达而恶抑郁，主疏泄而调气机，小儿心理发育尚未完善，自我调控能力较差，情志易极，或因恣意任性致肝志过激，肝气横逆克土，进而中焦气机逆乱;或因忧思，脾气损伤，肝气郁滞，致运化不及，见不思饮食，腹胀肠鸣等肝脾失调之症。故倪师临床治疗小儿脾胃病，在固健脾胃的基础上，常佐助调肝之法，显效甚佳。以下详述倪师常用方药。

2常用方药

2.1四逆散四逆散方出《伤寒论》，为疏肝理脾解郁之效方。倪师常用于治疗肝郁气滞所致疳积、胃脘痛病等脾胃病，每获良效;临床可见患儿神情郁郁、食欲不振，或暴躁易怒，便干难解，夜寐难安，或胃脘胀痛、痛连两胁、按之则舒，嗳气频作，或伴反酸、食则痛剧，苔多白腻，脉弦而缓。方中柴胡为君药，入肝胆经，疏肝解郁兼可升阳;白芍为臣药，入肝脾经，功善养血柔肝，补阴抑阳，合柴胡，二者一入血分一入气分，调气血之郁滞，兼可解柴胡“劫肝阴”之虑。枳实破气消积，化痰除痞，为脾胃气分药，佐柴胡一升一降，奏气机枢转之功，令中焦安泰、六腑通调;倪师认为:凡因积滞中焦、气机受阻而致胸腹痞满胀痛、便秘或泻痢后重等证，皆可配伍应用，但需注意用量，小儿多为3～6g，始龀之后，可用至9g。甘草为药中“国老”，此方中既能健脾和中、调和诸药，又含“甘以缓急”之意，为佐使之药。现代药理研究发现，四逆散组方中含有多种皂苷、挥发油及黄酮类成分［1］，对消化系统有保护和调节作用，为四逆散应用于消化系统疾病提供实验室证据。倪师临证，多合厚朴、全栝楼、莱菔子等顺气之品，畅达气机，以利胸膈;若见患儿兼有痰湿，神疲苔润，便不成形，酌加二陈、苍白术以健脾化痰祛湿;若兼食积而致纳呆、舌苔厚腻，酌加谷麦芽、楂曲、五谷虫等消食开胃之品;若见肝胃郁热，口苦、反酸，舌有星点，入左金丸、八月札等舒肝清热理气之品，多获良效。

2.2董氏苏脾饮董氏苏脾饮为全国名老中医、有“儿科泰斗”之称的董廷瑶教授之经验方，由柴胡、枳壳、五谷虫、鸡内金、山楂组成，功可疏肝理气，运脾消食。临床研究证明，治疗疳证多获良效［2－3］，倪师临床常用于疳积轻证或厌食，侧重于“消”。方中柴胡、枳壳取柴胡疏肝散之意，疏肝行气，消胀除痞;山楂、内金、五谷虫消食化积，其中，五谷虫味咸性寒无毒，入脾胃二经;倪师认为该药专入肠胃，功可健脾化湿，清热消疳，为开胃之佳品;现代药理研究发现本品内含多种消化酶，认为是其促进消化的作用物质。

临证施治，亦有化裁:疳积有热者，加青蒿、胡黄连等清虚热之品;飨泄清谷者，加炮姜、诃子、乌梅等收敛之药;兼有虚寒证，合用桂枝汤;阴虚津亏者，酌增生地、石斛、麦冬、芦根等养阴之属。

2.3三棱，莪术三棱、莪术味苦性平，入肝脾二经，功可行气消积、破血止痛，前者偏入血分，后者偏入气分，同为破血消癥之要药，两者常相须为用，用治食积不消、胸腹胀痛等证。张锡纯以二药治形体羸瘦、饮食不壮筋力、自汗、咳逆喘促、多梦纷纭等虚劳诸证，即从气血脉络出发，盖因气血行于经络之中，依赖经络的交通连贯，内联脏腑，外溉周身，一旦气血运行失畅，则脉络瘀滞，纵着力补养，养分亦难抵周身毫末，进而起到“长肌肉、壮筋力”之用。故以棱莪二药行气破血，开经络之瘀阻，合参术黄芪等药，令精微可达脏腑筋肉。倪师认为此二药性皆温通，有先锋舟车之用，与参术黄芪并用，大能开胃进食，调和气血;小儿疳积、厌食、腹痛等脾胃病证，无论虚实，皆可应用，惟其药性香燥偏峻，兼有“泻真气”之嫌，不建议久用、大量应用，须中病即止，待积散瘀化泰半，即撤二药;若患儿已至或将至青春期，则尤需重视调畅气血，以催动少儿正常生长发育。

2.4花类药倪师认为，花类药多为轻灵之品，药效平和，药性流通，尤适于调节小儿脾胃气机，无耗伤之弊。临床常用扁豆花、旋覆花、厚朴花、合欢花、蒲公英、佛手花等。其中，扁豆花、厚朴花均为化湿和胃之品，前者清热除湿而无温燥伤津之弊，尤适于暑月湿困之胸闷脘痞、吐泻等症;后者芳香苦温，长于理气宽中，功似厚朴而力和缓，尤适用于湿阻气滞之脘腹胀满、食欲不振等症。旋覆花入肺脾胃大肠经，降气化痰，降逆止呕，历代医家多用于除胸膈痞满、消噫气呕吐，为治肺、胃气上逆病证之要药;惟其辛苦微温，阴亏津伤者忌用。蒲公英、合欢花为清中焦郁热之品;前者入肝胃二经，可泻胃热，清湿热，兼有疏郁之效，适用于肝郁有热之口苦、恶心、苔黄根腻、絮烦不眠等症;后者味甘性平，安神解郁，活血理气，不仅善治虚烦不眠、健忘多梦，且擅疗脾胃郁热之胸闷脘痞之症。佛手花功似佛手柑，入肝肺脾胃经，味甘性平，芳香而不峻烈，开胃醒脾之余，善疏肝解郁、行气止痛，尤适胸胁胃脘气滞作痛之症。

3病案举例

汤某，女，10岁。患儿自幼挑食、厌食，形瘦矮小，面色萎黄，不思饮食，喜食煎炸果饮，中上腹胀满不适，嗳气、恶心、呕吐时作，有口气，便3～4日一行，干结难解，入睡困难，多梦易醒，烦躁易怒，舌红苔薄腻，脉细。诊断:疳积;证属脾虚肝郁，积滞内停。治拟疏肝理气，消疳运脾。方用苏脾饮加减。药用:柴胡9g，山楂9g，鸡内金9g，炒莱菔子9g，炒五谷虫9g，连翘9g，炒枳实6g，厚朴6g，炒九香虫6g，姜竹茹6g，黄芩6g，煨棱莪术6g，麦芽15g;水煎服。嘱家长:患儿饮食以一日三餐为主，荤素各半，宜清淡;忌零食、饮料、保健品等。7剂后患儿腹胀渐消、纳谷稍增，恶心、口气仍有，大便日行偏干、夜寐多梦，舌红苔薄黄腻;再拟疏肝运脾，清热化疳。处方:上方去九香虫，加胡黄连6g，蒲公英9g。水煎服。14剂后复诊，患儿胃开纳增，便调无腹胀，口无异味，恶心呕吐未作，寐易醒，舌淡红苔薄根腻，脉细。予健脾消积，药用:上方去枳实、公英、姜竹茹、胡黄连、连翘，入炒枳壳6g，制苍术6g，远志6g，合欢花9g，炒白术9g，白茯苓9g。后继予中药调理2个月，患儿胃和纳增，诸症缓解，面色转润，性情转愉。嘱家长维持健康的喂养方式，以防反复。

参考文献

［1］蔡蓉蓉，姚魁武，刘守尧．四逆散的方证变及临床应用进展［J］．世界中西医结合杂志，2014，9(9):1021．
［2］倪菊秀，徐秋琼，许莉．董氏苏脾饮治疗小儿疳证(疳气型)临床研究［J］．中国医药学报，2004，19(7):1021．
［3］殷琦侃，倪菊秀，刘俊朝，等．董氏苏脾饮结合针刺四缝穴治疗小儿疳证(疳气型)67例［J］．上海中医药杂志，2003，37(9):

【作者】罗春蕾；许莉；沈佳颖；倪菊秀；