治疗小儿多发性抽动症的经验介绍

王素梅从肝脾论治小儿多发性抽动症经验

多发性抽动症是儿童时期常见的一种神经精神障碍性疾病，可分为运动性抽动和发声性抽动，以不自主表现为眨眼、噘嘴、皱鼻、摇头、耸肩、甩手、举臂、踢腿、收腹动作及发出吸鼻声、清嗓声等为主要表现，严重时可出现口出秽语，不能自控［1－2］。本病目前西医多采用氟哌啶醇和泰必利治疗，但因本病病程较长容易反复，服药时间较长，多有较明显的不良反应［3－4］。因此，采用安全、无明显不良反应的药物是治疗本病的关键。王素梅教授对多发性抽动症进行了长期研究，积累了丰富的临床经验，并形成了自己的独到见解，认为其病因病机为脾虚肝亢［5］，用中药治疗小儿多发性抽动证，不良反应小，疗效显著［6］。现将王素梅教授治疗小儿多发性抽动症的经验介绍如下。

1脾虚痰聚为抽动症的病理基础

脾胃为后天之本，气血生化之源，主运化，有运化水谷精微及水湿之功。小儿脾常不足，若饮食不节，损伤脾胃，不能正常运化水谷，气血生化源泉乏力，四肢、肌肉濡养不足，出现多种抽动症状，故《小儿药证直诀》云:“脾主困，虚则吐泻生风”，又曰“脾虚生风”。《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满，皆属于脾”。脾主运化水湿，脾失健运，不能正常运化水湿，水液内停，聚而为痰。“百病多为痰作祟”，痰液上可循至头面、清窍，出现挤眉弄眼、吸鼻子、口角抽动、甚至秽语不止，同时清窍被蒙可出现注意力不集中，行为异常等;下可循经络流注于四肢百骸，则见四肢肌肉抽动。土虚则木亢。万全在《育婴秘诀》中亦云:“脾虚则吐泻生风，此脾土败而肝木乘之。”小儿脾常虚，加之饮食不知自节，若过食肥甘厚腻之品则易损伤脾胃，脾虚则气血生化不足，不能正常濡养肝木，肝木亢而生风。风为百病之长，善行而数变不居，故头面、四肢多部位抽动且部位多变不定;脾虚生痰，肝风挟痰，或循经上扰，或内窜筋脉、肌肉，故抽动反复发作，迁延不愈。因此，王素梅教授认为小儿抽动症主要与肝脾两脏关系密切，脾虚是小儿抽动症的根本病理基础，“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰”，肝风挟痰或上扰清窍，或走窜经络，同样会出现抽动症状［7－8］。

2肝亢风动为抽动症病理特征

《万氏家传育婴秘诀》曰:“肝属木，旺于春，春得少阳之气，万物之所以发生也，儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽。受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长而未已，故曰肝常有余，有余者，乃自然有余也。”万全认为小儿的生理特点之一即是肝常有余，肝行少阳之职，阳气旺盛则有利于小儿生长发育。《万氏家传育婴秘诀·肝脏证治》又曰:“肝者，足厥阴风木也。木生风，故主风，……肝之窍在目，故有病常以目候之，如肝有风，则目连扎，肝有热，则目直视，肝疮则白膜遮睛之类是也。又肝主筋，肝病则筋急，为项强，为搐搦牵引。”王素梅教授非常赞赏万全提出的小儿脏腑娇嫩，稚阴稚阳理论，认为肝常有余也是小儿病理特点之一。肝主疏泄，有调理气机之功。王素梅教授经过多年临床发现，由于现代社会独生子女明显增多，父母的溺爱等原因，很多儿童冲动、任性，心理承受能力较弱，一旦受到外来压力或者所欲不遂等诱因，情绪不能正常宣泄而肝气郁结。《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩，皆属于肝”。肝主疏泄，气机郁结于内，积而化火，火热生风，形成肝风内动之候。“风为阳邪，其性善行而数变”，“风为百病之长，易袭阳位”，肝风上扰清窍则可出现头面部各种抽动症状，如眨眼、张口、吸鼻子等，且部位多变，反复发作。

土虚木亢。脾为气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，肝血不足，不能濡养筋脉，虚风内动则伸头缩脖，肢体震颤、抽动;肝血不足则肝阳偏亢，导致患儿抽动频发，且性情暴躁易怒，注意力不集中等。另外，由于肝疏泄失常，气机郁结体内不能宣泄，患儿以呼出为快，故频繁清嗓子，口内常出异声秽语［9］。因此，王师认为肝亢风动是小儿抽动症的病理特征，肝气升发太过，疏泄失常，气机郁滞，则肝气横逆犯脾，脾失健运，湿浊内停，湿聚成痰，风痰引动则抽动不已［10］。

3抑木扶土、平肝息风为治疗大法

《幼科证治准绳·慢惊》曰:“水生肝木，木为风化，木克脾土。”《难经·七十七难》又云:“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。”王素梅教授认为小儿抽动症与肝脾密切相关，肝脾在生理上有相互为用、互相制约的功能，但在病理状态下，二者又会相乘相侮。脾虚则无以制肝，则肝木亢而生风;若肝疏泄功能异常，肝木横克脾土而生痰;风痰合邪流窜经络，抽动部位多变，反复发作。

因此，王教授认为小儿抽动症的大法为扶土抑木、平肝息风，并贯穿其治疗始终［11］。临床用药常采用六君子汤合泻青丸加减，根据脾虚、肝亢的轻重而药物倚重不同，并佐以化痰、息风药物。常用健脾药物有太子参、白术、茯苓、半夏、陈皮等［12］，同时根据病情不同选择化痰药物，如苏子、天竺黄、胆南星、青礞石等。依据辨证采用不同平肝药物，一般多采用疏肝理气药物，如枳实、柴胡、川楝子、佛手、香附、炒莱菔子等，肝火旺盛者酌情选用菊花、夏枯草、蝉蜕、钩藤等药物，若肝阴不足，则加白芍、生地黄、枸杞子等药滋养肝阴［13－14］除此之外，王素梅教授认为由于风善行数变，症状多端，临证非常重视引经药的应用，药物多选用风药，因“高巅之上，唯风可到”，常用药物有钩藤、蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎、龙骨、牡蛎、羚羊角、蜈蚣等。

4病案举例

患儿，女，6岁，2012年6月12日初诊。患儿1年多前无明显诱因出现频繁眨眼，未予重视，因症状持续未愈而就诊于外院眼科，予妥布霉素滴眼液治疗1周后无明显改善，逐渐出现口角抽动，清嗓子等症状，在外院诊断为“多发性抽动症”，予口服西药等治疗3个月，症状有所改善，自行停药后反复。刻诊:眨眼明显，清嗓子，口角抽动，偶有腹部抽动，急躁易怒，纳食欠佳，二便正常。舌淡红，苔白腻，脉弦细。辨证为脾虚痰聚，肝亢风动。治则为健脾化痰，息风止痉。药用:陈皮6g，姜半夏6g，茯苓12g，炒枳壳6g，苏梗6g，厚朴3g，炒僵蚕10g，全蝎3g，制胆星5g，石菖蒲6g，炙远志6g，天麻6g，钩藤10g，炙甘草6g。二诊:患儿诸症皆减少，纳食较前增多，喉间有痰，药已中的，效不更方，上方加苏子10g，继服14剂。三诊:患儿偶有眨眼，清嗓子、口角及腹部抽动等皆消失，上方去苏子，加菊花6g，继服30剂。四诊:患儿诸症皆消失，继以调理脾胃月余，患儿纳食改善，体重亦较前增加，随访半年未再复发。

5体会

王素梅教授准确把握了小儿多发性抽动症的核心病机，从“脾常不足”“肝常有余”论治本病，治疗立足于肝脾，扶土抑木、息风止痉之法贯穿于始终［15］。王师认为脾为生痰之源，故脾虚为本，治疗重在健脾助运，继而加以平肝息风诸药，尤首选入络搜风之风药。综上所述，健脾化痰为抽动症治疗之本，平肝息风为标，标本兼治，方药准确，故效果显著，临床应用良好。

来源：辽宁中医杂志作者：郑宏王素梅