马丙祥基于钱乙五脏辨证理论治疗儿童抽动障碍的学术思想探讨

抽动障碍是一种于儿童和青少年时期起病，主要表现为不自主、快速的、无目的的一个部位或多个部位肌肉运动性抽动或发声性抽动，并可伴有注意力缺陷多动障碍(ADHD)、强迫障碍(OCD)、学习障碍、自闭、焦虑等共患疾病［1］，是一种神经发育障碍性疾病。在中医古代文献中没有明确的本病病名和完整的论述，由于本病以肌肉抽动和(或)喉中发出怪声、口出秽语为主要临床表现，因此把其归属中医“肝风证”“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”等范畴。本病起病于18岁以前，学龄儿童患病率最高，男女性别比例为(3～4):1，常以频繁眨眼或吸鼻子为首发症状，少数患儿至青春期可自行缓解，部分逐渐加重，甚至延续至成人，可能影响工作和学习。本病的原因尚不明确，有学者认为可能与神经生化代谢［2］及遗传、精神、环境等因素［3－5］有关，抽动症状常因感染、精神紧张等因素加重或反复。西药对本病的治疗易产生耐药和不良反应，且易反复，尤其是多巴胺受体阻滞剂的应用导致锥体外系的症状，限制了西药的应用［6－8］。而诸多研究表明了中药在调整人体生化代谢具有多靶点效应，临床治疗有效率高，复发率低，无明显不良反应［9］，故在临床应用逐渐广泛。马丙祥教授，博士，全国优秀中医临床人才，河南省优秀青年科技专家，河南省学术技术带头人，师承京城“小儿王”刘弼臣教授，精于中医儿科各家学说，专于儿科经典研究，理论功底深厚，尤其擅长中医药防治小儿神经精神疾病。在治疗抽动障碍方面，他采用儿科宗师钱乙的五脏辨证为纲领，以五脏为基础，以证候为依据，注重病理因素、病机演变、症状特点，取得较好的疗效，并进行了理论、临床、实验等一系列研究，现就马丙祥教授采用五脏辨证理论治疗儿童抽动障碍的临证思路介绍如下。

1五脏辨证理论的学术渊源

钱乙，字仲阳，宋东平郡(今山东郡城东平人)，行医50余年，明析小儿生理病理特点，善用清凉、注重脾胃，巧裁古方、善创新方，在前人的学术基础上创立了小儿五脏辨证理论体系。《小儿药证直诀》［10］是宋人闫孝忠(一说闫季忠)整理钱乙的有关儿科医论、医方、医案。书中以五脏为纲，突出临床表现与脏腑关系，卷上五脏所主提出“心主惊，肝主风，脾主困，肺主喘，肾主虚”，卷上五脏病提出“肝病，哭叫目直，呵欠顿闷，项急。心病，多叫哭惊悸，手足动摇，发热饮水。脾病，困睡泄泻，不思饮食。肺病，闷乱哽气，长出气，气短喘息。肾病，无精光，畏明，体骨重。”这是五脏辨证的具体实施。《小儿药证直诀》书中用虚实寒热来判断脏腑的病理变化，用五行来阐述五脏之间以及五脏与气候时令之间的相互关系，立五脏补泻诸方作为治疗的基本方剂。可谓执简奴繁、提纲挈领，是切合实际的辨证方法，同时是其他辨证方法的基础。

2马丙祥教授对五脏辨证理论的理解及在抽动障碍中的应用

《小儿药证直诀》用“风、惊、困、喘、虚”来归纳肝、心、脾、肺、肾五脏的主要证候特点，虽然强调了五脏分证，但同时需重视五脏之间的相互影响以及四季气候对脏腑的影响。如《小儿药证直诀·肝有风》中关于抽动障碍的描述“目连剳不搐，得心热则搐;治肝泻青丸、治心导赤散主之”。说明若单由肝风尚不致为搐，得心热后，热盛而发搐，因此治疗也应清泻心肝之热。马丙祥教授认为本病病因多与先天禀赋不足、产伤、窒息、感受疾病、情志失调、饮食所伤等因素有关。本病病位主要在肝，与心肺脾肾相关。肝体阴而用阳，喜条达而主疏泄，为风木之脏，主藏血、藏魂，其声为呼，其变动为握，开窍于目，故不自主动作，如挤眼、撅嘴、皱眉、摇头、仰颈、耸肩，以及怪声秽语等，均与肝风妄动有关。无论何种因素，导致肝的功能失调，均可触动肝风而形成本病。风邪犯肺，宣降失调，不能克制肝木，外风引动内风，出现肺失宣肃证。肝气旺盛，气郁化火，肝失疏泄，阳热亢盛，出现肝火亢盛证。脾气虚弱，运化功能失司，水谷不能化生精微，反聚成痰，出现脾虚痰聚证。痰郁化热生风，或肝旺生风生热，肝亢无制，出现痰热动风证。先天禀赋不足，后天失养，肾之精气不足，不能涵养肝木，出现肝肾不足之证。素体真阴不足，或热病伤阴，肾阴虚亏，水不涵木，出现阴虚风动之证。

3准确把握病理因素、病机演变进行五脏辨证目前，中医多以肝风证来描述抽动障碍，主要是因为本病病位责之于五脏，主要在肝，病性有虚有实，病初多为实证，迁延日久不愈易转为虚证，病理演变以风痰鼓动为主。马丙祥教授认为脏腑功能失调是抽动障碍发生的根本原因，与多种病理因素相关，只有准确把握病理因素、病机演变和证候特点才是五脏辨证论治抽动障碍的精髓。

3.1风风性主动，肝为风木之脏，主藏血，在志为怒，在声主呼，抽掣多动、怒喊呼叫皆为肝之疾病。《素问·至真要大论》谓:“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”。故凡属头面、肢体抽动及发声、喊叫之病证，皆和风邪相关。风善行数变，故抽动部位多变、形式多变。风性轻扬，巅顶之上，唯风可到，故头面部的各种抽动症状多见。心肝火旺、阳热亢盛而动风者，多抽动有力，或声音高亢，多动难静，烦躁易怒，头晕头痛，面红目赤，便干尿赤，舌红，苔白或黄，脉弦有力或滑数;温热之邪耗伤肝阴，肝阴不足、阴虚火旺而动风者，表现为五心烦热，睡眠不宁，大便干结，舌质红绛，舌苔少或光剥;肾之精气不足，肾水不能涵养肝木，肝亢气逆风动者，可见头晕耳鸣，多动少静，两颧潮红，手足心热，尿频或遗尿，盗汗，舌偏红或淡红，苔薄或少苔，偏干少津，脉细数;脾气不足，肝亢风动而发抽者，精神倦怠，伴有面色萎黄，食欲不振，夜卧不安，大便溏薄或干结，小便清长，舌淡，苔薄白或腻，脉弱或弦细。

3.2火火性炎上，为阳热之邪。心肝火旺、阳热亢盛，则常见烦躁易怒，面红目赤，舌红，苔黄，脉弦数等;痰火上扰者，常见秽语频发，喉中痰鸣，烦躁口渴，睡眠不安，舌质红，苔黄或厚腻，脉弦滑或滑数;阴虚火旺者多表现为五心烦热，睡眠不宁，大便干结，舌质红绛，舌苔少或光剥;食积化热为火，则面红耳赤，嗳腐吞酸，口臭纳呆，大便秘结;肝郁化火则见情绪抑郁，多疑善感，闷闷不乐，时有叹息或性急易怒，目赤面红，头目眩晕，口苦。

3.3痰脾气虚弱，湿聚成痰，痰阻气滞，蒙蔽清窍，则可见胸闷作咳，喉中声响或喉中痰鸣，或有秽语，或频吐痰涎，兼见面黄体瘦、精神不振、脾气乖戾等，舌质淡，苔白或腻，脉沉滑或沉缓;火热之邪烁津蒸液为痰，痰火动风上扰者，常见秽语频发，喉中痰鸣，烦躁怒叫，睡眠不安，舌质红，苔黄或厚腻，脉弦滑或滑数;痰阻气滞，结于咽喉，则自觉咽部异物，咳嗽清嗓，或吸气发吭，或胸闷不适;外邪袭表，肺气不宣，风火夹痰阻滞咽喉，咽喉不利出现喉中发吭、干咳清嗓、咽痒、咽峡红赤等。

3.4虚心、肝、脾、肾之不足，皆可致肝风内动而发抽动。阴虚火旺，则可见舌质红绛，苔少或光剥;肾之精气不足，可见头晕耳鸣，多动少静，两颧潮红，手足心热，尿频或遗尿，盗汗，舌偏红或淡红，苔薄或少苔，脉细数;脾气不足，则见精神倦怠，伴有面色萎黄，食欲不振，夜卧不安，大便溏薄或干结，小便清长，舌淡，苔薄白或腻，脉弱或弦细;心气不足，则心神不宁、注意力不集中;肾阴不足，水火失济，则心神烦躁，魂不守舍，从而出现秽语。

3.5瘀抽动日久不愈，“久病必瘀”;产伤、外伤史，瘀阻脑窍;血失脾统而成瘀;痰浊阻窍，血液瘀滞。凡此均可致瘀血内阻，瘀阻经络，闭阻窍路，又可扰及心神，神失所藏则呼叫秽语，抽动不安。瘀血阻滞，气血循行不畅，可见头痛，面色黯，肌肤甲错，口唇爪甲紫黯，或腹部青筋外露，舌质偏紫或有瘀斑。

4准确把握症状特征、证候特点进行五脏辨证抽动障碍主要表现为运动性抽动和(或)发声性抽动，临床症状多样化，轻重程度不一，不同部位的抽动症状发病机制有其特殊性，临床要根据不同的抽动症状和抽动部位特点指导五脏辨证论治抽动障碍。

4.1运动性抽动眨眼，吸鼻，皱鼻，撅嘴，咧嘴，摇头。

抽动部位多以头面部为主，常伴鼻塞不通，流涕，喷嚏，自觉咽痒，或咽腔红赤，眼睛发痒或常揉眼睛，常因感冒等呼吸道感染而加重或反复，常有过敏性鼻炎、哮喘或反复呼吸道感染病史，舌质偏红，或舌边尖红，苔薄黄或薄白，脉浮，为风邪犯肺证。

若头面、肢体、躯干抽动有力，伴声音高亢，多动难静，烦躁易怒，头晕头痛，面红目赤，口唇红，手足心热，溲黄便干，舌红，苔白或黄，脉弦有力或滑数，患儿体质多壮实，表现为阳热亢盛之象，为肝亢风动之证。若伴喉中痰鸣，喉中发声或秽语，烦躁口渴，多动多语，睡眠不安，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄厚或黄白厚腻，脉弦滑或滑数，为痰热动风证。辨证以肢体抽动多伴发声抽动、喉中有痰、苔黄或黄白厚、表现为阳热实证兼夹痰邪为要点。

若伴精神倦怠，面色无华或萎黄，或面部有白斑，指甲有白斑，爪甲无华或凸凹不平，食欲不振，夜卧不安，大便溏薄或干结，小便清长，舌淡，苔薄白或腻，脉弱或弦细，为脾虚肝亢证。此证患儿体瘦，或胖而不实，常伴注意力不集中，多有微量元素缺乏，偏食或挑食，或常吃小零食。若伴易分心走神，常自汗出，或心慌头晕，胸闷气短，或言语迟缓，或智力落后，多属心脾亏虚。脾虚证候兼见喉中有痰，发声秽语，或体质虚胖等，属脾虚痰聚。

伴头晕耳鸣，多动少静，两颧潮红，唇红赤偏干，手足心热，尿频或遗尿，盗汗，舌偏红或淡红，苔薄或少苔，偏干少津，脉细数，为肝肾精气不足、阳亢风动之证。此证常伴注意力缺陷多动症，也多见于有先天禀赋不足、出生前后有脑损伤病史的患儿。辨证时除抽动症状外，以面红唇赤，舌稍偏红，苔少，偏干少津，脉细数等为要点。

抽动日久不愈，或有产伤、外伤史，或有头痛，面色黯，肌肤甲错，口唇爪甲紫黯，或腹部青筋外露，舌质偏紫或有瘀斑，多为瘀血内阻。舌质黯淡者，多为气虚血瘀或痰浊阻滞、血液瘀滞。若伴五心烦热，躁动不安，睡眠不宁，大便干结，舌质红绛，舌苔少或光剥，为阴虚火旺证。此证应为温热之邪伤及阴液，多见于温热病之后，故而在抽动症中并不多见。

4.2发声性抽动干咳，清嗓，自觉咽痒，伴鼻塞不通，或常有鼻痂，或咽腔红赤，常因感冒等呼吸道感染而加重或反复，为风邪犯肺、肺失宣肃;喉中发出怪异之声，清嗓、吭吭，或口出秽语等，胸闷作咳，喉中痰鸣，纳少厌食，舌质淡，苔白腻或滑，脉沉滑或沉缓为脾虚痰聚;口出秽语，声响有力，面红目赤，大便秘结，小便短赤，或喉中痰声，舌质红，苔黄，脉弦数，为气郁化火、肝亢风动证或痰热动风证;喉中有痰，时发怪声，经久不愈，性情急躁，难于静坐，健忘失眠，形体瘦弱或虚胖，为脾虚肝旺;伴咽腔红赤，喉核肿大，唇红舌红，多属肺胃有热;自觉喉中有痰，吐之不出，吞之不下，伴胸闷作咳，抑郁不乐，舌淡苔白等，属肝气郁结、痰浊阻滞;自觉咽干不适，咽腔红，舌红唇红，苔薄少，为肺阴津不足或肺肾阴虚之证;咽腔黯红，或较多结节，多属痰瘀互结于咽喉。

5讨论

中医认为不同年龄的群体具有不同的体质类型和体质特征［11］，抽动障碍成人的发病率远低于儿童，其原因可能在于成人与小儿的体质基础不同，正如一些研究结果提示本病与小儿体质有相关性［12］。马丙祥教授认为本病的病机主要为肝风内动，痰、风是此病发生的主要病理因素，但不同儿童临床症状、体征不同，主要因为体质有别，所累脏腑不同，故病因病机、理法方药各异，因此五脏辨证理论亦是结合体质治疗抽动障碍。抽动障碍是中医治疗的优势病种之一，临床治疗有效率高，复发率低，无明显不良反应，其原因可能与中医的整体化、个体化治疗有关。王琦教授［13］认为体质是在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的故有特质。我们可把体质看作在诊治疾病方面具有参考价值的人体发病倾向的归纳分类方法，充分认识体质，结合临床症状、体征分析病变脏腑，最终达到症除病消的目的，使治疗更具针对性，是我们下一步研究的目的。因此，正确掌握抽动障碍小儿的体质特点，结合五脏辨证理论进行“因质制宜”的治疗及喂养护理指导，对本病的预防和疗效的提高有着重大意义。

来源：上海中医药杂志作者：史文丽马丙祥