治遗尿 处桂枝加龙骨牡蛎汤加味

　　席某，男，11岁，学生，2012年11月10日初诊。

　　主诉：遗尿不止8年。患者每于夜里12点左右或凌晨5~6点遗尿，羞苦难言，上学住校多有不便。其母代述病情，怀胎时父母体弱，出生后未能以母乳喂养，先天不足，因此身材瘦小，发育不良，抵抗力差，经常感冒。面色青黑泛黄，身冷畏寒，冬日手脚发冷，小小年纪常呼腰腿酸困。其他孩子玩耍时，他则倚物而立，默默不快。稍动则冷汗出，时腹中痛，痛时欲便，恶心欲呕，于晨起感寒时甚，小便频，大便常稀。时不欲饮食，但时又暴食，食后腹胀难消，夜里心烦转侧难寐。

　　诊为太阴、少阴同病，脾肾阳虚，属虚寒之证，当温之，处桂枝加龙骨牡蛎汤加味。

　　组方：炮附子15克（开水先煎40分钟），黄芪15克，桂枝20克，干姜20克，生白芍20克，生龙骨、牡蛎各30克（碎，先煎），细辛9克，柴胡12克，大枣12枚，炙甘草15克，生姜7片。4剂，日1剂，水煎两次，两煎混合，温分3服。

　　11月13日其母来电告知，服药1剂，当晚即未再遗尿。药尽食欲大增，睡眠好，母子大喜过望。然笔者考虑病程已长，为求根治，嘱原方再服5剂。后笔者致电询问，知孩子身体健壮，遗尿未再作。

　　按：《伤寒论·辨太阴病脉证并治第十》有言：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”此患儿腹痛，不欲食、食后腹胀、大便常稀，病在太阴；且身冷畏寒，手足冷，遗尿，病在少阴，按仲景六经辨证，辨为太阴少阴同病，脾肾阳虚。

　　《素问·异法方宜论》有“脏寒生满病”，太阴寒则运化无力，腹满而胀，肾阳不足，火不暖土，寒湿下注，则大便常稀；阳虚不能封藏，膀胱气化不利，则小便频而自遗，夜里阴寒之气甚，故易发。

　　《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”患者倚物而立，默默不快；里阳不足，表阳亦虚，故畏寒身冷汗出。“实则闭癃，虚则遗溺”，证属虚寒，当温之，方选桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫，交通阴阳，潜镇固摄，加黄芪、附子，取桂枝加附子汤意，温阳固表，加细辛以去沉寒，柴胡转枢升清，诸药合用，虚寒得解而病愈。

　　体会：小儿遗尿一症，患儿多食欲不佳，身体瘦弱，营养不良，或易感冒、神疲喜卧，多梦，虚汗多，有畏寒怕冷，腰腿困痛，腹痛便溏或便秘，小便频而色白，舌淡、嫩、滑、齿痕、苔薄白或白腻，或白苔作底，上障黄苔，黄白夹杂，脉见沉细弱紧弦，关尺不足等。

　　患者或有幼时过食瓜果、冷饮、误用苦寒，中阳先伤，后及肾阳，下焦阳虚不能制水，则于不知不觉中尿床，时间多在子时或黎明；此多为虚寒之证。不能因见口渴，便秘，尿黄，苔黄，脉浮数等而辨为热证、实证，而妄加苦寒攻伐，戕害脾肾之阳。总以整体着眼，详询病史，察色按脉，先别阴阳，用药自有根据。

　　笔者常以《金匮》桂枝加龙骨牡蛎汤化裁治之：寒者重桂枝、生姜，甚者酌加干姜、吴茱萸、细辛；下元火不足者，加肉桂、附子；气虚汗多者，加生黄芪；易惊梦多、盗汗者，重用生龙骨牡蛎；遗尿时间长者，加桑螵蛸、益智仁；纳差挑食者，选加焦三仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂）、鸡内金；兼湿者，合苓桂术甘汤，或加苍术藿佩少许去湿醒脾行气；兼表者，麻附细解之；腰膝酸困者，加肾四味（菟丝子、补骨脂、枸杞子、仙灵脾）温养肝肾。