彭万年化裁经方治疗难治性小儿高热经验

彭万年教授是岭南著名经方实践家，专注于经方治疗疑难病的科研与临床研究。临证善用经方，并强调经方应用要从临床实际出发，灵活变通加减化裁。常采用寒温并用、合方施治、顾护中气的方法治疗难治性小儿高热，临床收效显著。今将彭教授治疗难治性小儿高热经验做如下介绍。

寒温并用

寒温并用是经方中常用的配伍方式。虽然难治性小儿高热以表里同热或里热证为主，理当解表清里，治以寒凉。但《伤寒论》治疗外感发热，却寒温并用，尤重辛温通阳之法。究其用温药之理，不外乎3条：①从病理上看，在临床实际中，纯热或纯寒性疾病较少。因阴阳互根，寒中育温，温中有寒，寒热常可互相转化，所以，外感热病中往往寒热错杂。中医认为，寒邪凝滞，侵袭人体后常闭塞玄府，郁遏阳气，引起发热。所以症虽热，仍以麻黄、桂枝、细辛之辛温通阳开郁。②疾病的发生、发展与患者体质密切相关。小儿虽为“纯阳”之体，但现代人“喜凉恶热”的生活方式，易致寒凉伤阳，增加了“寒邪犯表”的机会[1]。而发热后妄投苦寒药，滥用抗生素，促使众多阳虚体质的形成。扶阳派名医祝味菊对此深有体会。他在《伤寒质难》中说：“今人体质浇薄，宜温者多，可清者少……秦汉体格，去古已远，今人禀赋更薄，斫伤更甚，虚多实少，彰彰然也……余治医三十年，习见可温者十之八九，可清者百无一二”。所以，对阳虚体质并发高热者，当不忌温药，应寒温并用。③就治法而言，外感热病可治以辛温、辛凉。二者的区分不在药性之温凉，而在于辛温之品宣散力量强，辛凉之品宣散力较弱[2]。若邪热郁闭尚轻，用辛凉解表法尚可开郁透热；若郁结严重，单用辛凉之品不仅不能开郁清热，反而会导致凉遏冰伏，使气机壅滞，火热不解。而辛温类药物发散力强，与寒凉相伍，既可发挥其开郁透热、“火郁发之”的作用，又可防寒凉冰伏[3]。此外，寒温并用亦具有反用、佐用、“反激逆从”的配伍思想，不仅可以相互制约其偏性，而且能相互激发，产生新的超越各自本身的治疗效应，具有相反相成的实际意义[4]。基于寒温并用的必要性，彭教授在小儿高热的治疗中，每于石膏、黄芩、栀子、青蒿、丹参、柴胡、葛根、鱼腥草中佐以麻黄、桂枝、细辛；对于高热不退、病情迁延者，常配伍小剂量熟附子、干姜、肉桂以助阳化气、通阳祛邪。

合方施治

“合方施治”始于《伤寒论》，为后世医家所继承，成为中医临床治疗疑难病的重要手段。疑难病大多病机复杂，病症变化繁多，呈现寒热错杂、虚实夹杂、升降失常、邪正混乱的病理特点[5]，运用功效单一的单方治疗，难以包容所有治疗意图，往往疗效不佳。合方将经过临床验证、具有确切疗效的多个方剂组合并用，全面而整体地兼顾了病情，开启了多方向、多重病症病机之复合治疗模式，在治疗病位深、病势重、病机复杂的病症方面，具有明显优势[6]。有研究表明，在外感病的治疗中，合方常被用来应对急性病症[7]。彭教授在临床实践中发现，由于小儿高热病势急、传变快、病情重，常常表里共热、气血同病、外实内虚，部分患者病情涉及太阳、阳明、少阳、太阴、少阴多个层次，非用合方统筹三阳，兼顾三阴而不能治愈。治疗上，彭教授常采用白虎汤、小柴胡汤、麻黄附子细辛汤合方加减治疗小儿高热。其中，白虎汤原本是治疗阳明热证、温病气分热证的主方，后世医家在临床实践中不断发挥，大大拓展了其应用范围。目前，白虎汤被广泛地运用于临床各科发热性疾病，尤其是急性高热性疾病。由于白虎汤具有清热生津、清气泄热之功，不仅大清足阳明胃经和手太阴肺经之热，还能清里达表，卫气同治，使热邪由气分透达卫分汗出而解[8]。此外，白虎汤生津液，救胃阴，防止火亢伤阴，阴液亏损而动风，阻断了高热向惊厥、神昏的发展进程。因此，对于高热性疾病且辨证为阳明里热或表里共热者，应首选白虎汤施治。小柴胡汤为《伤寒论》中使用频率最高的方剂之一，被广泛用于外感、内伤疾病。其不仅治疗伤寒少阳证，还可通过枢转少阳气机，内调阳明，外达太阳。三阳枢机运转流利，则内外通达，外解太阳之表热，内清阳明之里热，从而治疗三阳合病[9]。有学者[10]对临床报道的小柴胡汤进行统计分析后发现，小柴胡汤主治发热性疾病，其中又以高热性疾病为主。所以，小柴胡汤是治疗高热性疾病的重要选择。麻黄附子细辛汤功效温经解表，本用于治疗素体阳虚，外感寒邪引起的“太少两感”发热证，今用于小儿高热，“以热治热”，看似不妥。但若与白虎汤、小柴胡汤合方，不仅麻黄、附子、细辛之温热被石膏、柴胡、黄芩之寒凉所制约，还能充分发挥麻黄开玄府、附子助阳通经、细辛窜透开滞的功效。尤其附子能扶助肾中真阳，鼓动阳气祛邪出表。祝味菊治疗小儿发热，力主重用麻黄、附子、桂枝、干姜等温阳之品[11]，以起到“气足则抗能旺盛，阳和则抗力滋生”的作用。在临床实际中，针对反复高热、发热恶寒并见且伴有身倦体乏、脉沉者，彭教授常用三方合方，以白虎汤清解阳明太阳；以小柴胡汤和解少阳，枢利太阳阳明，兼扶太阴；以麻黄附子细辛汤温助少阴，辛开太阳，共奏清里解表、扶正祛邪之功。

顾护中气

“救胃气，存津液”是贯穿于《伤寒论》辨证论治体系的治疗思想[12]。张仲景认为：“脾胃为中州，升腾心肺之阳，提防肝肾之阴”，脾胃中气的盛衰是疾病发生的内因，决定着病证的发展。“儿科宗师”钱乙根据小儿“脾脏怯”“胃怯”“脾胃虚”的生理特点，提出“脾胃虚弱，四肢不举，诸邪由生”。所以，小儿发病多责之脾胃，治疗尤重顾护中气。在临床实践中，小儿高热患者常出现食欲减退，口渴消瘦，肢体倦怠乏力的症状，这是由于火热亢盛，耗气伤津，胃气、胃阴不足，无力濡养机体所致。治疗时当祛邪与扶正并重，攻补兼施。一则清解热邪，使邪气有出路；二则匡扶胃气，救液存津，使正气有来源。邪正相搏，此消彼长，则病愈可期。此外，顾护中气，还含有“先安未受邪之地”的治未病思想，能起到以守为攻、防止传变的治疗作用。对于发生在6-8月盛夏季节的小儿高热，治疗时更需顾护胃气。《伤寒论·辨脉法第一》曰：“五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜冷”，指出盛夏时节，人体呈现内阴而外阳的生理特点。此时全身阳气浮散于体表，中阳相对不足。如果感邪发为高热，正气奋起抗邪，使全身阳气更趋体表，中阳愈加虚少。若单用石膏、知母、栀子、黄芩等寒凉药，不仅不能清解热邪，反而可能导致中气被伐，脾胃阳气受损，出现“洞泄寒中”之变证。严重者可出现邪气内陷三阴，甚至飞渡少阴的真阳衰微证，从而危及生命。种种变证与坏病使病情更趋复杂，为治疗增加了新的难点。彭教授治疗小儿高热，每于清解攻邪的同时，佐以四君子汤健脾益胃护中（因方中人参补性峻猛，有“壮火食气”之嫌，故以性味甘平之党参代替），配合山药、黄精、枸杞子等甘平清补之品滋阴生津。彭教授还结合儿科圣方七味白术散的构方思想，于前药益气生津的基础上配伍葛根以升津液，起阴气；配伍藿香以化湿和中，解暑发表，以利中焦气机之斡旋。针对素有脾肾阳虚的患者，常佐小剂量附子理中汤、四逆汤以温中护阳制寒。于治疗之外，彭教授遵《伤寒论》注重饮食调摄的思想，每嘱患者忌食“生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶”等耗伤胃气之品，并借助粥力培养胃气，加快机体的康复进程。

典型病例

患儿某，男，9岁，2016年7月29日来诊。主诉：高热、咽痛4d。患儿于4d前无明显诱因出现发热，体温达39.1℃，伴咽痛。家长给予小柴胡冲剂后患儿体温下降至38.0℃。至当日下午再次发热至39.0℃。此后患儿反复服用小柴胡冲剂退热，但体温反复恢复至39-40℃。今来广州中医药大学第一附属医院门诊就诊，症见：神清，精神疲倦，高热，恶寒，大汗出，咽干痛，头痛面赤，手足厥冷，纳差，小便黄。查体：体温39.5℃，咽充血，扁桃体充血，Ⅰ度肿大，表面有脓性分泌物；舌红，苔黄，脉滑数，双尺脉不旺。辅助检查：血常规提示：WBC：9.4×109/L，NEUT%：77%。西医诊断：化脓性扁桃体炎。中医诊断：乳蛾（风热袭表，肺胃热盛，兼有肾虚）。治则：清解表里，益肾助阳。方药：白虎汤合麻黄附子细辛汤、小柴胡汤加减。处方：柴胡6g，黄芩10g，桔梗15g，党参15g，白术15g，茯苓15g，熟附子（先煎）8g，炙麻黄3g，细辛3g，石膏20g，青蒿（后下）10g，鱼腥草15g，炙甘草6g。3剂，每日1剂，水煎服。并嘱患儿多饮温水，清淡饮食。3日后复诊，患儿体温正常，诸症俱消。

按：《伤寒论》言：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，提出治疗热厥证当用白虎汤清里透表；又云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，指出外感风寒发热兼有阳虚者，当用麻黄附子细辛汤治疗，温阳散寒开郁。本案中患儿既有发热恶寒表证，也有高热、汗出、口渴、手足厥冷等阳明气分热厥证，还有尺脉不旺提示的里虚证，治方应以白虎汤合麻黄附子细辛汤为基础。结合患儿里热炽盛但口渴不甚，去白虎汤中甘润之知母、粳米。方中麻黄、附子、细辛合用，可辛温发散，助阳开郁；石膏清热泻火透表，青蒿芳香透络，引邪外出。联用柴胡、黄芩有小柴胡汤的意境，即可枢转三阳，调畅气机，又可疏表清里，更制麻黄、附子、细辛之温燥。鱼腥草清热解毒，桔梗利咽排脓，解喉核之热毒。党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气，防苦寒伤中。本方寒热并用，攻补兼施，即重局部，又顾整体，表里共解，气血同调，所以临床效如桴鼓。

来源：中华中医药杂志作者：邢航鲍丹艳彭万年