温阳学术思想的脉系 徐小圃温阳法在儿科临证应用

徐小圃温阳学术思想及其在儿科临证中的应用

徐氏儿科中医流派奠基者徐小圃(1887-1959)，是近代沪上著名儿科医家，其法宗仲景伤寒的重阳温补学术理论，熟谙北宋以来儿科学家如钱乙、陈文中、万全、陈复正等的学术思想和医疗典籍，吸取各家精华。其临证细致，用药果敢，屡用峻剂以起沉疴，流派特色鲜明突出，经验宏富，声誉卓著。徐氏行医之初，曾偏重于“小儿纯阳，无烦益火”的理论，用药主“清”。后由于其子患“伤寒病”垂危，请挚友祝味菊先生诊治，用附子等药化险为夷，深感温热扶阳之重要，逐渐形成小儿“温阳益阴”的理论，治疗小儿疾病疗效卓著。

1温阳学术思想的脉系

1．1起源于《黄帝内经》阴阳学说始于《周易》，《周易》中的乾与坤分别代表阳与阴，乾由纯六阳爻组成，故为至阳，其性纯阳刚健，乃天元之始，万物之父。在阴阳这对矛盾中，古人更重视阳气的主导作用［1］。后《黄帝内经》一书从人体结构、生理功能、病理变化、病因病机及疾病的诊断、治疗、预后、养生等方面阐述了人体阳气的重要性。《黄帝内经》虽未明确提出温阳法，但“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，是故阳因而上，卫外者也”及“阴阳之要，阳密乃固”(《素问·生气通天论》)等论述，强调了人体阳气重要性［2］。《素问·至真要大论》云，“清者温之……劳者温之……损者益之”“寒者热之”“虚者补之”“阴病治阳”“形不足者温之以气”，载有“温”字内容就多达58篇，涉及“温”内涵的篇章亦广泛，其理论对创立温法奠定了理论基础。

1．2承上启下于《伤寒论》《伤寒论》是一部阐述外感病为主的辨证论治专著，并将杂病融会贯通其中，其理法方药之原则为临床各科之绳墨，也广泛应用于儿科。受《内经》重视阳气思想的影响，张仲景在《伤寒论》中通过各种方法和手段去保护、调理、强壮、振奋阳气，以达正胜邪去、阴阳平秘的目的。充分体现了《内经》中“凡阴阳之要，阳密乃固”的思想，书中桂枝、干姜、附子运用尤为多见。伤寒论的治法中有辛温解表、温阳散寒、温胃止呕、温化痰饮、温中补虚等;麻黄汤、小青龙汤、苓桂术甘汤、肾气丸等皆是温性方剂，张仲景是温阳法的临证实践者。

1．3陈文中乃儿科温阳之开山鼻祖宋代陈文中所撰的《陈氏小儿病源·痘疹方论》为儿科温阳学派的开山之作。《陈氏小儿病源·痘疹方论》力倡补养脾胃、固护元阳，治疗痘疹应用温补治法，临诊多用温补燥涩之品，香砂六君及丁香、肉桂、附子、生姜，开创了儿科的温补治法［3］。陈文中温阳之施，还体现于其“惊风一疾，寒热分治”，主张“慢惊属阴，属脏，当治以温”。陈氏以补脾益真汤治疗小儿胎禀怯弱，外实里虚，因呕吐乳奶、粪便青色而成慢惊风。方中附子、肉豆蔻、草果、官桂、丁香、木香温补元阳;临床上对于暴泻、久泻之后出现的慢惊风，运用温壮元气法治疗［4］。陈文中以温养阳气独树一帜，开宗立派，有力地推动了儿科学术的发展。

2徐小圃温阳法在儿科临证应用的特色

徐小圃先生在行医之初，曾偏重于“小儿纯阳，无烦益火”“阳常有余，阴常不足”及“小儿热病最多”的观点，治疗以清为主。然而因其求诊者绝大多数为久病失治或辗转求治的重危病症患者，阳气受损、正不敌邪者居多;且对祝味菊先生用温阳药治疗疑难病症的经验服膺，逐渐采用温阳扶正法，并形成“温清并用，注重温阳扶正，强调阴阳互根”的学术特色，师其法而不泥法，创立儿科独特的温阳法，强调阳气在人体中的重要性，认为“阴为体，阳为用，阳气在生理状态下是全身动力，在病理状态下是抗病主力，而在儿科尤为重要。”［5］

2．1擅用附子徐小圃灵活选用各种温补肾阳药物，其中尤以附子力大效宏，故常为首选。徐氏应用附子的临床指征为［5］:神疲乏力，体软，面色白，畏寒，四肢清冷，不欲饮，溲清长;或舌光而不欲饮，或口干不欲饮;脉细或濡细，或沉迟，或虚数。这些虚、寒症状，出现其中一二项即可应用，不必悉具。

2．2灵活运用温阳九法徐氏后人在整理其医案时，发现可将其应用附子的经验归纳为“温阳九法”［6-7］，认为附子与其他药物的配伍应用，既可各司其职，又可相互牵制、防偏纠弊，使阴得阳助，阳得阴济，即附子与潜降、解表、健脾、清热、化湿、利水、泻下、收敛、滋阴、固涩等药同用。

温潜法是温阳药与潜降药同用温肾潜阳、阴平阳秘;温解法是温阳药与解表药同用助阳解表、扶正达邪;温培法是温阳药与健脾药同用温肾健脾、脾肾双补;温清法是温阳药与清热药同用温阳清热、并行不悖;温泄法是温阳药与泄浊通腑药或利尿药同用扶正泻浊、通利二便;温化法是温阳药与化湿药同用温阳祛湿、通权达变;温和法是温阳药与疏肝理气药同用扶正理脏、调畅情志;温滋法是温阳药与补血滋阴药同用潜阳育阴，阴阳双补;温固法是温阳药与固涩药同用温阳扶正、固涩二便。

2．3温法在儿科临床的具体应用

2．3．1辛温解表法主治外感证如感冒、肺炎、麻疹、湿温等，在表证阶段见寒象者，化裁运用桂枝汤，灵活运用桂枝。桂枝与羌活合用是徐氏治疗风寒感冒的独创组方，桂枝辛温解肌，羌活“透肌表八风之邪，利周身百节之痛”，两药相辅相成。徐氏认为表证阶段见寒象者，只要审证正确，运用得当，见正气尚旺，邪气盛，正邪相争，而出现壮热的表现，均可用辛温解表法。

2．3．2温肺化饮法治痰饮病，擅用干姜、细辛、五味子［8］，三味药均性温入肺，三药相配，则一散一收，使收中有散，散中有收，收散相伍，从而使饮邪去而咳喘平，其配伍具相反相成之用，使邪去而正不伤，体现了温药和之之义。

2．3．3温阳扶正法肺炎心衰、麻疹并发肺炎等儿科急症，加用附子温阳扶正，并辅以黑锡丹、益智仁、补骨脂、巴戟天、淫羊藿等温培脾肾、回阳救逆。

2．4徐小圃温法医案解析［5］

2．4．1风寒闭肺，宣肺开闭，温肺化饮张幼。壮热无汗，咳嗽不畅，气急鼻扇，痰鸣神蒙，涕泪俱无，舌白，脉浮紧。徐氏急以温开。麻黄汤加减，用生麻黄4．5g、川桂枝4．5g、杏仁9g、白芥子4．5g、制南星4．5g、象贝母9g、橘红4．5g、远志肉4．5g、生姜汁(冲服)15滴，苏合香丸(研细，鲜石菖蒲9g煎汤化服)。患儿服药一剂后，神识转清，乃于原方去苏合香丸，再进一剂。三诊时得汗热减，涕泪俱见，脉紧转缓，故去桂枝鲜石菖蒲，麻黄改用水炙，续进二剂而愈。此案风寒闭肺，故予麻黄汤辛温解表、宣肺平喘;患儿痰气闭结，神识朦胧，重用二陈汤加白芥子、制南星温化痰浊，并配行气解郁，逐寒开窍之苏合香丸，以获良效。

麻黄汤方中麻黄、桂枝、甘草、杏仁4味药物，功能发汗解表、宣肺平喘。《医宗金鉴》评说:“名曰麻黄汤者，君以麻黄也。麻黄性温，味辛而苦，其用在迅升;桂枝性温，味辛而甘，其能在固表。证属有余，故主以麻黄必胜之算也。”

麻黄、桂枝同为辛温之品，入肺、膀胱经。麻黄善行肌表卫分，开腠理、透毛窍，乃发汗之要药;桂枝既透营达卫，助麻黄解表散邪，以增强其发汗之功，又温通血脉，畅行营阴，使头痛身疼之证得解。麻黄与桂枝相须为用，一发卫气之邪以开腠理，一透营分之郁以行血滞，共奏发汗解表、温通和营之功。正如《伤寒论辨证广注》所云:“今麻黄汤内用桂枝者，以寒伤营，桂枝亦营中药，能通血脉而发散寒邪，兼佐麻黄而泄营卫之邪实。”

2．4．2寒喘阳虚，辛温开肺，温肾潜阳孔幼。一诊:哮喘复发，行削色，胃呆纳减，舌白，脉濡滑，治以辛开温潜。蜜炙麻黄3g、细辛3g、五味子3g、淡干姜4．5g、白杏仁12g、白芥子4．5g、川厚朴3g、广郁金9g、制南星6g、姜半夏9g、橘皮4．5g、炙百部9g、黄附片(先煎)9g、黑锡丹(包煎)9g、活磁石(先煎)30g。二诊:哮喘已平，咳呛未除，舌白，脉弦滑，再宗前法。蜜炙麻黄2．4g、细辛3g、五味子3g、淡干姜4．5g、白杏仁12g、姜半夏9g、橘皮4．5g、鹅管石3g、炙百部9g、黄附片(先煎)9g、活磁石(先煎)30g、生牡蛎(先煎)30g、黑锡丹(包煎)9g。

哮喘复发，乃寒喘兼阳虚，治以辛温开肺，温肾潜阳。徐小圃主方六味青龙汤温肺化饮、平喘止咳为治寒喘常法;患儿行削色、舌白，乃肾阳不足，肾不纳气之象，故加附子、黑锡丹温肾扶阳、纳气平喘;附子合活磁石、生牡蛎，共起温肾潜阳，以达阴平阳秘。

2．4．3卫虚多汗，调和营卫，温潜固涩甘幼。卫虚多汗，易感外邪，寐则盗汗，咳呛有痰，小便清长，舌白，脉软。温潜固卫。川桂枝3g、生白芍4．5g、黄芪皮12g、黄附片(先煎)9g、活磁石(先煎)30g、生牡蛎(先煎)30g、麻黄根4．5g、浮小麦12g、糯稻根10g、陈蒲葵(包煎)30g、姜半夏9g、橘皮4．5g。

本案例甘幼见多汗、盗汗，但小便清长，舌白，脉软。徐小圃先生诊断辨证为气阳不足，无以卫外而为固。方中桂枝、白芍和营益卫;牡蛎散(黄芪、牡蛎、麻黄根、浮小麦)益气固表敛汗，重点是启用附子，附子与磁石、牡蛎相配温肾潜阳、收涩止汗。

近代儿科名医徐小圃注重阳气，擅用温阳法治疗小儿疾病，其法多样，灵活应用。其遣方用药思维与看待寒凉矛盾的方式值得我们反复推敲与思考，把握小儿的体质特点，根据病症寒热虚实是理解中医儿科的温阳法的关键。

来源：上海中医药杂志作者：姜之炎肖臻马晶李晓