小儿情志异常源流与“肝常有余”探讨

情志学说作为中医理论的核心内容之一，集中阐释了外界事件影响与机体内环境改变所产生的情绪情感反应，及其致病发生发展的过程，充分体现了中医学天人相应、形神一体，精气神和谐有序维持生命存在的哲学观。在现代社会生活工作压力加大引发大量心身疾患的情况下，情志学说在此类病症防治中的重要作用日益突显[1]。事实上，不良情志病证的形成不单纯体现在发病结果上，在生命早期（儿童期或青少期）即已发生改变，邪郁于内、伏而后发。儿童期与青少期情志异常在中医称为“小儿情志异常”[2]，在中医书籍中早有记载与论述，发病机制与五脏相关，青少期发病与肝最为密切，但鲜有系统整理。结合青少期情志异常的不断增多，以及其可能是导致成年后情志异常的重要诱因，梳理并研究其理论源流具有重要意义。

小儿情志异常

1.情志概念情志是中医学对情绪情感的特有称谓。情志概念可以追溯到《黄帝内经》时期，内涵基本确定并沿用至今。《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，阐明情志与生俱来，受心神主宰，肝、脾、肺、肾共同参与调节，使生命活动呈现规律、和谐、有序的状态。除情绪情感之外，《黄帝内经》文中使用“志”字多达87处，表达记忆、神志、欲望等含义[3]。但无情志合用一词。情志合用最早见于《昭明文选》中所载《古诗十九首》：“荡涤放情志，何为自结束”[4]。医家著作中情志一词首见于明代张景岳的《类经》，并在其《景岳全书》中列有“情志之郁证治”篇。长期体现情志内涵的用词是“七情”。七情一词始见于《老子》《礼记·礼运》。宋代陈无择在《黄帝内经》“五志”“九气”论述基础上，在《三因极一病证方论》中明确提出“七情”，将之归为内因，并以喜、怒、忧、思、悲、恐、惊为七情之具体内容[5]。陈无择对七情病因病机及临床的深入研究，标志着七情在情志学说中核心位置的确立。

2.小儿情志源流小儿情志的相关论述与情志学说的提出同步。除承释“情志”本义外，尚体现3个方面的内涵与特点。

2.1“变蒸理论”阐述情志伴随机体生长的发生发展过程《灵枢·天年》曰：“血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”。对小儿心智成熟过程，北宋钱乙首提“变蒸理论”，在《小儿药证直诀·变蒸》中指出：“小儿在母腹中，乃生骨气，五脏六腑成而未全。自生之后，即长骨脉，五脏六腑之神智也”[6]。明代万全《幼科发挥·卷一》曰：“儿之初生，只是一块血肉耳，虽有形而无所用，虽有五脏而无其神，犹空脏也，至于变蒸之后……志意智慧以渐而发，知觉运动而始成童”，“诞生之后，有变蒸之热，长其精神，壮其筋骨，生其意志，变蒸已毕，一岁期焉。齿生发长，神志有异于前也”[7]。陈文中《陈氏小儿病源方论·卷之一》小儿变蒸候曰：“小儿有十变五蒸者，乃生精神意智也，变蒸期候：至五百七十六日变蒸既毕”，变蒸理论基本阐述了小儿情志由弱到强的规律。

2.2小儿虽心智未熟，但绝非无七情之伤《史记·扁鹊仓公列传》中首次记载关于淳于意诊齐王之子病谓：“此悲心之所生也。病得之忧也”。这可能是最早的小儿情志致病诊治病案。钱乙《小儿药证直诀·杂病证》篇中记载：“胎实，面红目黑睛多者，多喜笑。胎怯，面黄目黑睛少，白睛多者，多哭”。万氏《育婴家秘·鞠养以慎其疾四》中提出：“凡小儿嬉戏，不可妄指他物，作虫作蛇。小儿啼哭，不可令人装扮欺一诈，以止其啼，使神志昏乱，心小胆怯成客怜也”[8]。可见，小儿易受外界刺激诱发情志过激，导致异常，若无妥当控制或治疗，则会进一步导致脏腑气血失衡。万氏认为，儿性执拗，凡平日亲爱之人或玩弄之物，失则心思，思则伤脾，昏睡不食；求人不得则怒，怒则伤肝，啼哭不止；此忤其心也，谓客忤成病也。《幼科发挥》中亦记载：“小儿因与伙伴分离而昏睡不乳，惨然不乐，父母急呼其归来，小儿见到伙伴后即嬉笑如常”的案例，正是万氏学说的具体体现。清代名家吴鞠通在《温病条辨·卷六·解儿难》中，开篇即以一句“儿曷为乎有难”[9]，感叹小儿自出生即面临各种因素的挑战，成长实属不易。其在《儿科总论》中提到：“古称难治者，莫如小儿，名之曰哑科”，一定程度上反映少儿疾病诊治较之于成人更为复杂。

2.3乳养不当是导致小儿情志异常的重要因素《解儿难》中记载了父母对新生小儿过分护养或乳养不当，使小儿无法适应自然社会，性格骄纵的案例。万氏家传《幼科发挥》中亦重点强调：“方其幼也，有如水面之泡，草头之露，气血未定，为母者调摄不得其宜，必不免吐泻惊疳之病矣。及其长也，嗜欲既开，不能修养，是以六气逆侵于其外，七情交战于其中，百忧累其心，万事劳其神，一融之气，安能无病焉”。钱乙在《小儿药证直诀·小儿正诀指南赋》中指出：“故善养子者，似养龙以调护，不善养子者，如舐犊之爱惜，爱之愈深，害之愈切”。植木者必培其根。父母给予小儿生命后若不善于调养，将影响小儿日后身心发展。

3.情志病因的相关论述

3.1惊恐、恼怒为小儿情志异常的主要病

因《小儿药证直诀·急惊》曰：“惊为心病”。小儿为稚阴稚阳之体，神气怯弱，不能耐受强烈的或突如其来的刺激。小儿突然受惊，惊则气乱而伤神，气机紊乱，心无所倚，神无所归，多数表现为惊惕哭闹、夜卧不宁、抽风搐搦，并伴有呕吐及拒食等症。继而思虑过度，常可损伤心脾，心脾两虚。清代沈金鳌《幼科释谜·卷一》言：“小儿脏腑脆弱，易于惊恐，恐则气下，惊则心无所依，神无所归，惊与恐相似，但惊为不自知，恐为自知，惊恐属肾，但总与心主神明相关”[10]。历代医家对于惊恐致病多有记载：《婴童百问》第三十问曰：“心藏神，神安则脏和，故小儿昼得精神安，而夜得稳睡，若心气不和，邪气乘之，则精神不得安定，故暴惊而啼叫，安神散等剂治之”[11]。《幼利·发挥·卷二》言：“盖心藏神，惊有伤神，肾藏志与精，恐有伤肾”。

3.2伴随成长，郁怒成青少期不良情志重要诱因肝在志为怒，过怒则伤肝，成人如此，小儿亦然。在家中深受宠爱，稍不顺心，则恼怒，即，“富家之子，得纵其欲，稍不如意则怒多，怒多则肝病多”，所以，小儿肝病亦多见。小儿肝常有余，易动肝风，肝风内动则会出现抽搐、惊厥。部分性格内向、柔弱、胆小的小儿，因郁怒情志不得发泄，可致肝气犯胃，则见呕吐。当小儿受到不良情绪刺激后易于产生上述的诸多病证。在临床上若失治误治，则可由最初的一脏发病而累及多个脏腑同时发病，使得小儿的心身受到严重伤害[12]。

综上历代文献，小儿情志相关论述在承释“情绪情感”本义之基础上，尚系统阐释了情志异常与机体成长、心智成熟间的相互关系。病理上，惊、恐、怒等负性情绪是小儿情志异常的主要病因。伴随小儿“肝常有余、脾常不足”论的不断发展，特别针对青少期阶段，从肝论治小儿情志异常成为重要病机。

肝常有余

1.肝常有余概念肝常有余学说由明代医家万全明确提出[13]，“盖肝之有余者，肝属木，旺于春。春乃少阳之气，万物之所资以发生者也。儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已，故曰肝有余。有余者，乃阳自然有余也”。“有余”即是指小儿良好的生理机能状态。小儿为纯阳之体，脏器脆薄，阳常有余，阴常不足，生理上的有余可转化为病理上的亢盛表现。因此，小儿出生至成人这一阶段，肝在生理病理方面都处于有余的状态[14]。肝常有余学说对后世探讨小儿生理、病理特点具有重要的指导意义。

2.肝常有余源流

2.1起源可以溯源到《黄帝内经》《灵枢·九宫八风》云：“风从东方来，名曰婴儿风”，风生木，而木生酸，酸生肝。《黄帝内经》中虽未提及“肝常有余”一词，但已初步形成对小儿（婴儿风）生机旺盛，似旭日之东升、草木之萌芽的认识。至隋唐时期，我国现存最早的一部儿科专著《颅囟经》问世，提出小儿体属纯阳的学说。后来肝常有余学说的出现，承袭了该学说之要旨，更加深入地阐述小儿体属纯阳的机制[15]。

2.2学说发展于宋元宋代钱氏所著《小儿药证直诀》标志着中医儿科辨证论治体系的确立。其书中描述：“肝病，哭叫，目直，呵欠，顿闷，项急”；制定出五脏补泻方，极大地推进了肝常有余学说的发展，理论进一步迈向临床运用。至金元时期，金元四大家的学术争鸣极大地推进了中医儿科学的发展。金元争鸣的开创者刘完素，在《颅囟经》小儿“纯阳”说的生理基础上，提出小儿“热多冷少”的病机特点。朱丹溪在其书《金匮钩玄》中记载：“小儿肝病多，及大人亦然。肝只是有余，肾只是不足”[16]。朱丹溪首提“肝只是有余”，主要是从病理上总结出小儿易出现肝有余而克土的特性。其五脏的“有余”“不足”说，对后代儿科理论的发展产生重大影响。肝常有余学说从《黄帝内经》起源，发展至金元时期，已从抽象理论认识发展至生理、病理认识。

2.3学说成熟于明清在万全明确提出之后，明代宋濂谓：“建为五脏之方，各随其宜；肝有相火，则有泻无补；肾为真水，则有补无泻”。鲁伯嗣创立的小儿五脏治疗大法，认为：“大抵肝病以疏风理气为先”；明代医家张介宾于《景岳全书·小儿则》中提出自己的观点，倡“阳非有余，真阴不足”，形成一家之说。清代汪昂说：“五脏之中，惟肝常有余，散之即所以补之，以木喜条达故也。然必壮实之人，方可施用”。温病大家叶天士认为小儿“体属纯阳，所患热病最多。世俗医者，固知谓六气之邪皆从火化，饮食停留、郁蒸变热、惊恐内迫、五志过极，皆阳”。至于民国时期，程康圃提出了小儿治法六字诀：“平肝、补脾、泻心”。该治疗法承袭了钱乙以来众医家对于五脏“有余”“不足”学说的发展。

现代随着研究的深入，各研究学者倾向于把万全“心气未充，肺气娇嫩，肝常有余，脾常不足，肾常虚”理论拆分为独立的脏腑生理病理状态，结合临床疾病进行更深层的研究[17-19]。

肝常有余在小儿情志异常病机分析上的应用情志异常相当于现代医学的精神障碍类疾病。小儿情志异常发病率呈不断增加的趋势，有数据显示，全球儿童及青少年中精神障碍患病率在8％-57％之间，多数国家在20％-30％，且约50％的成人精神障碍始发于青少年时期[20-21]，故青少期情志疾病的防治很可能是降低情志疾病发病率的关键，并成为揭示情志异常病因病机的重要途径。“肝常有余”的脏腑生理病理特性为从肝论治小儿情志异常提供了理论基础。病因上，郁怒是青少期不良情志的主要病因。朱丹溪曰：“小儿易怒，肝病最多”。《素问·调经论》把情志分为阴阳两类，喜为阳、怒为阴。青少期易因各种需求得不到满足而产生怒的阴性情志。原因有三：①现代青少年多为独生子女，娇生惯养，稍不如意则怒多；②青少期面临着成长与升学的压力，使其生性活泼的天性长期被抑制，久之则郁怒、忧怒、久怒，导致肝失疏泄、肝气郁结；③部分青少年由于父母离异，或家庭暴力，或遭受其他社会环境的不良刺激，使肝之疏泄不及或疏泄太过，继而产生悲哀、惊恐等更加不良的情志。《景岳全书·论虚损病源》认为：“怒伤肝致肝气实，悲伤肝致肝气虚”。由此，青少期郁怒兼夹忧悲等“阴性”情志为肝之所志，所致情志疾病亦须从肝论治[22]。

病机上，肝常有余是导致情志变化的病理生理基础。小儿情志健康发展是肝之少阳之气的主升主动功能正常的结果[23]。“肝常有余”，则生长迅速，生精神、长性情，七情畅达调和、情怡神畅，否则情志波动，失其常度，遂致气机郁滞，百病由生。其次，肝为刚脏，主升主动，青少期“肝常有余”与青少期儿童或青少年易冲动、易于受外界环境干扰、情绪波动较大的特点相吻合。所以，青少期情志的调节应如春季养生之道，宜“生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚”，顺应肝生理上喜条达恶抑郁之性。反之，生理上的“肝常有余”一旦受到影响，则可转成病理上的“有余”。“肝主风，小儿病则有热，热则生风”。说明“肝常有余”在病理情况下，小儿易出现发热生风、情志异常的临床症状。病变部位首先在本脏，进而累及他脏[12]。

来源：中华中医药杂志作者：杨苾史亚飞郭丽丽徐志伟