张岫云治小脑性共济失调 处方牛黄千金散

张岫云治疗小儿神经系统医案三则

张岫云(1894－1974)，生于辽宁省铁岭县汛河乡老河湾村。幼读私塾，18岁拜师学医，23岁在家乡悬壶，因医德高尚，疗效显著，远近驰名。1956年辽宁省卫生厅调其参与防治流行性乙型脑炎，因成绩显著，留辽宁省中医院工作，时任儿科主任。张岫云医技精湛，对疑难杂症有独到建树，每多出奇制胜，深受病家赞赏，因其善治小儿疾患，被誉为“小儿王”。张岫云治学严谨，熟读诸家古典著作，尤其崇尚《伤寒论》与《金匮要略》，虽晚年仍手不释卷，孜孜以求，临床带徒，积累了丰富的临床经验［1－2］。20世纪60年代，张岫云弟子李树勋(1918－1993)整理其医案100例，先通过油印在辽宁中医内部传抄。1973—1975年间，又将100例医案分为五部分，发表在《辽宁中医》中(今《辽宁中医杂志》)［3－7］。1976年，李树勋将原医案再次整理修订成册，名为《张岫云医案百例》，在当时的辽宁中医学院内部刊行。书中涉及儿科诸疾，每案下列诊断、治法、方药及按语，体例清晰，一目了然［8］。笔者有幸结识李树勋后人，并前往铁岭张岫云故居，寻得张岫云后人，并获得张岫云诊治的小儿神经系统医案三例，均未收录在《张岫云医案百例》中。因三则医案均为1960年左右，笔者推断，可能当时李树勋尚未跟师，三则病案非亲眼所见，所以未能收录书中。因此，笔者将三则医案整理成篇，以飨读者，并籍以告慰张岫云老先生。

1小脑性共济失调

患儿沈某某，女，4岁，家住沈阳市铁西区马壮街桃园里，门诊病志号38218(就诊日期不详)。患儿因反复向后摔倒就诊，曾在沈医二院(现盛京医院)检查诊断为“小脑性共济失调”，经介绍来本院儿科门诊治疗。患儿于就诊当年一月间突然不自主的向后摔倒，此后频繁发作摔倒，每日发作20余次，不论行坐，皆可摔倒，每次发作前有腿颤先兆，摔倒后随即自行爬起，神志清晰。由于多次反复摔倒，头枕部肿大如拳，除头枕肿外，无其它异常，饮食二便如常，舌脉亦无异常。诊断:小脑共济失调。治法:清心热、息肝风、镇静安神。

处方:牛黄千金散，每次0.3g冲服，2次/d。二诊:患儿先后服药7d，完全复常，再无摔倒现象发生。

按小儿容易摔倒，这在中医古籍中未见记载，临床亦为罕见。本病临床诊断为“小脑性共济失调”，多发于1～4岁儿童，发病前1～3周多有上呼吸感染病史，临床表现常局限于小脑功能障碍，多表现为行走不稳、不能站立、易跌倒等共济失调症状，肢体可有震颤，病理征多阴性，脑脊液常正常，治疗上常以糖皮质激素冲击，预后良好［9］。本例患者应为1960年前后张岫云亲诊医案，笔者查找同期文献，未见该病的治疗报道。限于当时的医疗水平，患者寻求中医治疗。病例虽属罕见，但张岫云抓住其摔倒的主症，从风论治，处方牛黄千金散为《中华人民共和国药典》收载成药，原方出自明龚廷贤的《寿世保元》，组成为:全蝎、僵蚕、朱砂、天麻、冰片、牛黄、黄连、胆南星、甘草，具有清热、息风、镇静的作用，患儿服药7天病愈。病例虽属罕见，但从风论治，判断准确，治疗起来却比慢惊风起效还快［10］。国内亦有学者通过养血息风，以四物汤加贝壳类草药治疗小儿小脑性共济失调［11］。与文献中报道的激素冲击等治疗，小方小药更能凸显中医治疗的优势。遗憾的是，因为专业限制，传统中医出身的张岫云，在其门诊病志中未对患儿病史及查体做详细记录，只是简单沿用了西医的“小脑性共济失调”之诊断，显得本案略显短小。值得说明的是，共济失调是小儿神经系统疾病常见症状群，该病临床容易误诊为格林巴利，借助肌力、神经传导速度检查可以鉴别。在西医治疗上，两病都以激素冲击治疗为主。不过，中医治疗格林巴利，则与小脑共济失调迥然不同。

回顾三则医案，传统中医出身的张岫云对西医的“小脑性共济失调”“格林巴利综合征”并不甚了解，但却能在临证中抓住主症，完全从中医的病因病机去探索病情，处方用药，最终均收效显著，这与其系统独立的中医思维密不可分。第一则医案，患儿虽有共济失调表现，但无肌肉痿废，张岫云抓住跌倒的主症，认为风邪做祟，以治疗急惊风的牛黄千金散收效。后两则医案，患儿皆有肌肉痿废的临床表现，痿证诊断成立，痿证虽同，《内经》却有“脉痿”“筋痿”“肉痿”“骨痿”“痿蹙”的区分。前案病属格林巴利综合征发病初期，患儿肌肉弛软、足不能任地、上肢蚁行感，即《内经》所言“肌肉不仁”，因此张岫云将其诊断为“肉痿”;后案属于疾病后期，患儿腰膝无力，即《内经》所言:“腰脊不举，骨枯而髓减”，因此诊断为“骨痿”。对于痿证的治疗，总不外风湿淫于外和火热浊于内。《素问·痿论》称“肺热叶焦”;“肉痿者，得之湿地也”;“骨痿者，生于大热也”。两例痿证患儿，发病季节均在夏秋之间，阴雨之后，初期肌肉疼痛、着重、脉濡缓，符合《内经》肉痿记述;但病情缠绵，风湿郁闭经络，日久化热，即可灼伤肾水，发为骨痿。所以在疾病之初，以祛风除湿为主，后期总以滋补肝肾立法。朱丹溪将痿证分为外感和内伤，即是此也，并以泻南补北立法，创制虎潜丸，清虚热、滋肾水，成为治疗痿证的代表方剂。张岫云能够以虎潜丸加减守方，真正做到了谨守病机。

来源：辽宁中医杂志作者：张会永