调肝理脾法在儿科的临床应用

脾为“后天之本”“气血生化之源”，肝“贯阴阳，统气血，居真元之间，握升降之枢”，肝脾二者对人体生理功能的正常运行起着至关重要的作用，肝脾功能的协调是维持人体各脏腑功能正常的关键所在。

1小儿肝脾相关理论

脾与胃同属五行之土，位居中焦，以膜相连，二者纳运相合、升降相因、燥湿共济，共同将饮食物消化、吸收，形成水谷精微，化生气血，而营养人体五脏六腑、四肢百骸，维持人体正常的生理功能。肝主疏泄，行使调节精神情志、促进消化吸收、维持气血运行、调节水液代谢及生殖等功能;肝又主藏血，能够贮藏血液、防止出血和调节血量。脾胃运化水谷精微、生养阴血以柔养肝脏;肝主疏泄、条畅气机，可助中焦脾胃气机升降协调。肝脾功能的协调是维持人体各脏腑功能正常的关键所在。

小儿的生理特点是“肺脾常虚”“心肝有余”。脾不足，不仅表现在脏器娇嫩、功能尚不完善方面，也表现在容易受到外邪侵袭及他脏乘侮。肝有余并非真正有余，而是因小儿“如木方萌，乃少阳生长之气，以火旺于夏，所谓壮火之气也”，用以说明生长旺盛。正是因为小儿这种特殊的生理特点，临床上非常容易出现肝脾不调的病证。肝脾功能失调，旁及五脏六腑，机体功能失常，可出现多种病证，因而伍鸿基先生提出“小儿疾病多在肝脾两脏”［1］。因此，调肝理脾法在儿科的临床应用非常广泛。

2调肝理脾法在儿科的临床应用

2.1调肝理脾法在消化系统疾病的临床应用肝主疏泄，调畅气机，疏利胆汁，输于肠道，促进脾胃对饮食物的纳运功能，并有助于中焦脾胃气机升降协调。脾气健旺，运化正常，水谷精微充足，气血生化有源，肝体得以濡养而有利于疏泄，所谓“一培其土，则根本坚固，津液上升，布达周流，木欣欣向荣矣”。若肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运而出现纳呆腹胀、肠鸣腹泻;反之脾失健运，又可致“土壅木郁”而为病。肝脾失和而致的消化系统疾病重在调肝理脾。脾宜健宜运，肝或抑或疏。

小儿厌食症的病机关键为脾胃失健、纳化失和。先天不足、喂养不当，脾胃虚弱可发生厌食。若肝失疏泄，乘脾犯胃，亦可导致脾失健运，胃不受纳。故张建芬［2］认为厌食症的病机虽以脾气虚为主，但关乎于肝，治疗时健脾更不忘调理肝气。疳证是由喂养不当或多种疾病影响，导致脾胃受损、气液耗伤，不能濡养脏腑、经脉、筋骨、肌肤而形成的一种慢性消耗性疾病。脾虚者肝木必旺，肝火易亢，肝旺脾土受贼，则脾胃愈亏。脾病及肝，土虚木旺而性情烦急，因此治疗在健脾的同时需抑木降火。若遇肝木乘脾之腹痛，痛时多捧腹弯腰，肠绞挛急，则施以平肝解痉，缓急舒挛之品，兼顾调脾安肠。小儿有情志变动，所欲不遂，所好未达，或遭家长训斥打骂，皆可致小儿肝气佛郁化火，横逆脾胃，以致胃气上逆作吐，治疗当抑肝清火，平胃安中［3］。惊恐所致呕吐多由于小儿神气怯弱，易受惊恐，一时气血逆乱而发生呕吐。正如《医宗金鉴》［4］所云“夹惊吐者，多因饮食之时，忽被惊邪所触而致吐也”。另有“惊泻”一病，多发于小儿，亦因小儿神气怯弱，猝受惊恐，肝失条达疏泄、横逆犯脾导致泄泻，治以健脾助运、镇惊宁神，代表方为《幼科心法要诀》益脾镇惊散，药用人参、白术、茯苓、朱砂、钩藤、甘草，灯心汤调服。高秉谔［5］认为肠吸收不良综合征的久泻不愈，其病机亦是肝郁脾虚。

2.2调肝理脾法在呼吸系统疾病的临床应用肺主气司呼吸，朝百脉而助心行血。从肺与其他脏腑之间的关系而论，常见的有木火刑金、木旺侮金之肝火犯肺之咳嗽，以及脾失健运、聚湿生痰、上犯于肺之痰湿咳嗽。小儿“肺脾常虚”，护理不当易招致外邪侵袭，加之为求速效而用药太过，导致反复呼吸道感染的发病率不断升高。反复呼吸道感染(ＲＲTI)属中医“体虚感冒”“虚证”等范畴。李宜瑞［6］提出ＲＲTI的病机不仅可见脾胃虚弱，而且合并肝脾不和，土虚则木乘，因此常出现脾虚肝郁，气机不畅，肝火扰动。ＲＲTI的病位可由脾及肝，脾失健运、肝脾不和是发病的重要因素之一。陈凤媚［7］认为现代父母溺爱多，儿童娇姿任性，情绪易波动，同时压力增加，易使儿童出现紧张情绪，因此常出现肝木偏亢，肝旺侮金乘土，致肺卫不固、脾失健运，运化失职，气血生化乏源，反复易感，导致ＲＲTI的发生，治疗可采用肝脾同治，健脾清肝、扶土抑木。邓雪梅［8］从肝脾论治小儿过敏性咳嗽。小儿肝常有余，脾常不足，肝失疏泄，脾失健运，皆可影响肺的宣发、肃降功能而引起咳嗽。肝为刚脏，与气道高反应有密切关系，结合过敏性咳嗽患儿往往情绪易激动，多在夜间和清晨发作，从而考虑本病与肝关系密切。唐方［9］认为肺气不畅多为咳，痰阻气道多为嗽，治疗小儿咳嗽多注重本脏他脏、调气化痰为要。肺主一身之气机，运幄胸中之大气，肝主疏通一身之气机，脾为人体气机升降之枢纽，大肠为肺之府，主通降气机。若能通调肺肝脾肠气，治咳不难。陈慧［10］认为儿童支原体肺炎恢复期发生一系列综合征除了有脾虚的特点外，还具有肝脾不调的特点，临床运用柴芍六君子汤以调和肝脾，健脾理气。

2.3调肝理脾法在神经精神系统疾病的临床应用小儿癫痫是一种慢性的、反复出现的发作性疾病，是多种原因引起的脑功能障碍的表现，常表现为发作性的意识障碍、抽搐、精神行为异常等。任达夫老先生认为小儿癫痫病位在脑，责之心、肝、脾，脾不足则易食伤酿痰，肝有余则多化火动风。又以其神气怯弱，阳常有余，神机易蒙，心火易炽。如是土空木郁，火与痰合，火炎风动，痰瘀气逆并走于上，直冲犯脑，痹阻心神清窍，则痫证作矣。法当养心肝阴血、和脾土中气为主，令脾运痰无以生，木达风无以动［11］。赵建军［12］认为风、火、痰、惊等因素均可导致癫痫发病。其中痰邪、风邪最易致病。肝失所养则内动生风，脾失健运则生湿生痰，肝气郁结则进一步加重脾运化功能的减退。李新民［13］认为小儿癫痫失神发作的病机在于脾失健运，痰浊渐生，内扰心神、上干清窍或为肝经郁热，夹痰火上扰，蒙蔽清窍。调肝理脾法能改善癫痫患儿的病理性体质，提高机体对中西药物的敏感性，起到事半功倍的效果［14］。儿童多动症，又称注意缺陷障碍伴多动(ADHD)，主要表现为注意力不集中，活动过多，自控力差，学习困难，情绪易激动，睡眠差，部分儿童具有违抗性、攻击性和反社会行为。王仲易等［15］认为脾为至阴之脏，其性静，藏意，在志为思。脾虚则静谧不足，而思虑不周，言语冒失，兴趣多变;脾主运化水谷精微，脾虚则精微难化，气血生化无源，导致心肝失养，而出现自控力减弱，急躁易怒，冲动任性;因此脾虚肝旺之象为儿童多动症的主要证型之一。中药治以健脾养血、柔肝平肝。庄玲伶等［16］认为小儿先天肺脾不足，后天饮食不节，护理不当，不但损伤脾胃，还使郁蒸邪热积于心、传于肝，心有热则肝有风，脾属土，肝属木，肝风盛乃木旺，肝木旺则乘脾土，脾失健运，脾意不守故致病，治疗上突出开窍醒神、清热平肝、化痰熄风。儿童多发性抽动症是一种儿童和青少年时期起病、具有明显遗传倾向的神经精神性疾病，为一组原因未明的运动障碍，主要表现为不自主的、反复的、快速的、无目的的一个部位或多个部位肌肉运动性抽动或发声性抽动，并可伴有多动、注意力不集中、强迫性动作和思维或其他行为症状。汪受传［17］认为本病的病机为本虚标实证，其标为风、火、痰。风可分为实风与虚风，实风又可分为肝风与肺风，虚风为阴虚风动;痰可分为痰火与痰浊。其本在肝、脾、肾三脏亏虚。陈宝义［18］认为小儿抽动障碍的病机主要以脾虚为本、以风痰为标，脾虚痰伏，肝风内动，风痰鼓动，横窜经络。提出治疗当以健脾缓肝、化痰熄风为原则。郝宏文等［19］通过对757例次多发性抽动症患儿的证候要素进行分析，发现脾虚肝亢者占44.12%，因而认为本病的病机主要为脾虚痰聚、肝亢风动，治疗主张健脾平肝、熄风通络。自闭症，又称儿童孤独症，是起病于婴幼儿时期，涉及语言、认知、情感、行为等多方面的发育障碍，以社会沟通困难、兴趣狭隘、刻板行为、认知缺陷等为主要特征。目前病因尚未阐明，临床缺乏特效治疗。随着年龄增长，患儿症状会有所改善，但远期预后不好［20］。中医各家在研究其病因病机基础上，结合八纲、脏腑、六经辨证，对儿童自闭症进行辨证论治，取得了一定疗效。王素梅［21］认为自闭症患儿多为先天脾肾不足，心窍不通，神失所养，肝失调达所致，病位在脾、肾、心、肝。根据小儿脏腑辨证特点，王教授认为脾常不足，肝常有余，则容易出现土虚木亢，故治疗主张重在扶土，佐以抑木，健脾平肝，安神定志，标本兼顾，临床取得了较好的疗效。

2.4调肝理脾法在其他疾病中的临床应用李新民［22］从肝脾论治小儿过敏性紫癜，肝主疏泄，脾主运化，肝乘脾土，可以制约脾土的运化功能，化湿生热，蕴阻皮腠、肠络、肾络、关节而引发过敏性紫癜。治以疏肝理脾、清热利湿，用四妙散加减。

小儿汗证不仅属于单纯虚证或虚实夹杂，亦多见肝脾不和所致的实证。现在儿童大多娇纵任性，疏泄失常，枢机不利，津液输布不循经隧，流于脉外而汗出异常;而且随着生活水平日益提高，众多家长给独生子女滥用补品，饮食失节，膏粱厚味受纳过盛，胃肠食积，郁而化热，腠理大开，阳热凌驾于阴津，迫津外泄。治从肝脾，疏肝运脾，可使气机升降有序，水津输布正常，汗出自止［23］。

3小结

脾为“后天之本”，运化水谷、化生气血以营养五脏六腑、四肢百骸。肝为刚木，体阴而用阳，主疏泄、畅气机，行使着运行周身气血、调节水液代谢等的重要职能。脾在志为“思”、肝在志为“怒”，脾虚不运化生痰浊、肝失濡养气机乖乱，可引发儿童抽动障碍、多动症、癫痫等神志相关性疾病。因此调肝理脾法从气血的生成与运行着眼，结合脏腑生克制化关系，可指导多系统疾病的治疗。

作者简介:李敏，女，45岁，博士，主任医师。研究方向:儿科呼吸、消化、神经系统疾病的中医诊疗。