小儿积滞发病机理 中医验案举隅

积滞是儿科常见病、多发病，近年来，由于人们生活水平的提高，饮食结构的改变，小儿积滞的发病率逐年上升。积滞不仅作为一种疾病单独存在，而且常可诱发其他疾病，如发热、咳嗽、感冒、泄泻、呕吐等疾病，所以积滞在临床上的重要性不容小觑。宋明锁主任医师是第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山西省中医药学会儿科专业委员会主任委员，硕士生导师。曾师从“山西小儿王”张刚老先生以及脾胃病专家郝玉明主任，全面继承二位名老中医的学术思想及临床经验，并逐步形成了外感重气分，内伤重脾胃的学术风格。宋老师结合小儿的生理病理特点，强调脾胃功能在疾病诊治以及康复过程中的重要性，在通过调理脾胃治疗小儿相关疾病方面体会深刻，疗效显著。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将其治疗小儿积滞及相关疾病的临床经验简介如下。

发病机理

小儿积滞，是儿科常见疾病，各年龄段均可发病，以婴幼儿为多见。病位在脾胃，因胃主受纳，脾主运化功能失常所致，正如《证治准绳·幼科·宿食》所说：“小儿宿食不消者，胃纳水谷而脾化之，儿幼不知撙节，胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也”[1]。发病原因主要与小儿的生理病理特点以及喂养调护失当有关[2]。小儿脏腑娇嫩，形气未充，如钱乙所言：“五脏六腑，成而未全，全而未壮”[3]。加之小儿饮食不知自节，所以在喂养过程中，稍有不慎，就容易损伤脾胃，导致小儿脾失健运，胃不受纳，形成积滞。正如《赤水玄珠》中指出：“脾胃虚，则停积”。以不思乳食，嗳腐酸馊或呕吐食物、乳片，口中异味，脘腹胀满疼痛，烦躁啼哭，夜寐不安，手足心热，肚腹热甚，甚则发热，大便酸臭或秘结，舌质红，苔白厚或黄厚腻为特征。

治疗原则

食积致病，分为虚实。小儿积滞可划分为食滞脾胃、积热中阻、脾虚夹积三个证型[4]。食积不仅作为一种疾病单独存在，而且是临床常见的病理产物及致病因素，可诱发多种小儿疾病。积滞日久，损伤脾胃，加之小儿脾常不足，心肝常有余，肝主疏泄而调畅情志，肝脾相生相克，脾虚不能制肝，肝失疏泄调达，难伸刚直之性，致患儿烦躁叫扰而哭闹不安，引发夜啼；积滞不化，阻滞中焦气机，积久化痰生热，痰热之邪扰动肝风，造成神昏抽搐而诱发癫痫；积滞进一步发展，脾胃受损，还可引发厌食或疳病；乳食停滞，积于中焦，下趋肠腑，水反为湿，谷反为滞，湿滞相合，形成伤食泄泻；饮食积滞，气机壅塞不通，传导之令不行则发为腹痛，升降气机失调，其气上逆而呕吐；乳食积滞日久，郁而化热，咽喉为肺胃之门户，胃中积热上冲，搏结于咽喉，或肺胃热盛，复感外邪，循经上炎，热炽喉核，则会出现一些咽喉部症状，比如咽炎、扁桃体炎、扁桃体化脓等；脾胃受纳运化功能失职，升降失调，积而不消，壅滞肠道，腑气不通，影响肺的宣发肃降而致咳嗽；积滞日久不愈，导致脾肾虚损，脾气亏虚，正气不足，不能统血摄血，血溢肌肤，形成紫癜。正如《幼科发挥》曰：“小儿脾胃，本自娇嫩，易于伤积。乳食伤胃，则为呕吐，乳食伤脾，则为泄泻，吐泻既久，则变缓惊，或为疳病。乳食停积，则生湿痰，痰则生火，痰火变作，则为急惊，或成喉痹，痰火结滞，或成痛吊，或为喘嗽”[5]。在治疗上，结合小儿的生理病理特点以及发病原因，以清脾泻热，消积通腑，顾护脾胃为原则，分别应用宋老师根据临床经验所总结的调脾和中汤、调脾承气汤及调脾益气汤辨证加减施治。

1　食滞脾胃

由暴饮暴食，饮食不节引起。多见于疾病早期，表现为呕吐，不欲饮食，嗳气酸腐，脘腹胀满，疼痛拒按，或腹痛欲便，便后痛减，大便酸臭夹杂不消化食物残渣，舌红苔厚腻。可选用调脾和中汤消食化积，健运脾胃。方由广藿香、栀子、竹茹、苍术、陈皮、苏子、枳壳、胡黄连、佛手、桃仁、鸡内金、炒麦芽、炒谷芽、焦槟榔、茯苓、甘草等药组成，广藿香芳香醒脾以为君药，苍术、茯苓、鸡内金，健运脾胃，恢复脾胃运化功能；栀子、竹茹、胡黄连，清除痰热之邪，兼除疳热；麦芽、谷芽、焦槟榔，化食消积，调和中焦。三组药，着重在于恢复脾胃运化功能。苏子、陈皮理气健脾，桃仁、枳壳、佛手活血行气。调脾和中汤[6]也是病后调理脾胃的一首基本方剂，临床实践证明，本方坚持服用不但可以改善食欲，增强体质，还可以使小儿晦滞不华的面色有所转变。小儿脾胃壮实，正气渐强，免疫力逐渐提高，气血充盈，面色自然红润。正如万全所言“胃者主受纳，脾者主运化。脾胃壮实四肢安宁，脾胃虚弱百病蜂起。故调理脾胃者，医中之王道也。节戒饮食者，却病之良方也”[5]。

2　积热中阻

乳食积滞中焦，阻滞气机，郁而化热，则见发热面红，大便臭秽，肚腹手足心灼热，心烦易怒，夜寐不安，喜俯卧，口气臭秽，大便臭秽，或干结或溏稠不爽，舌红，苔黄腻等积滞化热证候，可选用调脾承气汤消积导滞，清脾泻热。方由广藿香、栀子、生石膏、黄连、丹皮、陈皮、苏子、枳壳、焦楂、焦槟榔、大黄、甘草12味药物组成，本方来源于钱乙的泻黄散原方，兼取仲景大承气汤、吴谦清热泻脾散之意，并镕铸宋老师多年儿科临床经验而成。方中以石膏辛甘，栀子苦寒，清泻脾胃积热，共为君药。黄连味苦性寒，可直折脾胃积热；大黄快利，以达釜底抽薪，通腑泻热之效，二者共为臣药。藿香味辛，性微温，可振奋脾胃之气机，芳香醒脾，引诸药入脾，与石膏、栀子，三者性味甘辛苦寒，辛甘则散，苦寒则降，散降结合，清上焦之炎热，化中焦之湿热；丹皮味苦，性微寒，可清热凉血，苏子味辛，性温，可顺降胃气、调畅中焦；陈皮、枳壳利气快膈，健脾除湿，通利肠胃；槟榔、焦楂消积磨脾，共为佐药。甘草生者微凉，和中泻火，调和诸药，是为使药。全方泻脾之中兼有补脾，清上泻下，用治脾胃积热，郁而不解，调理周到而无伤脾之弊。

3　脾虚夹积

若积滞日久不愈，损伤脾胃，或素体脾虚运化无力，再伤乳食而致积滞，见面色萎黄，形体消瘦，食欲不振，食则饱胀，腹满喜按喜伏卧，大便稀溏酸腥，完谷不化，唇舌色淡，苔白腻等脾虚夹积的证候表现，可选用调脾益气汤健脾益气，和胃消食。调脾益气汤是由七味白术散化裁而来，七味白术散来源于儿科鼻祖钱乙的《小儿药证直诀》一书，方中党参、茯苓、白术、甘草健脾益气，葛根、木香、藿香行气助运消胀。宋老师在临床中发现脾胃气虚的患儿，脾胃不和，很容易出现消化不良的临床表现，故加鸡内金、陈皮、炒麦芽、炒谷芽和胃消食。临证日久，宋老师发现对于儿童来说，运脾健脾，提高吸收、消化功能需要一个过程。并且非但饮食的摄纳与脾胃功能有关、药物的吸收也与脾胃功能有关。因此，补脾消导之药同用是补法中的王道之法，看似迂缓，实则稳健。

4　积滞相关疾病

积滞引发的各类相关疾病，均可在辩证的基础上进行加减治疗。若兼见夜啼，因脾胃不调引起者，可加木香、白芍、蝉衣安神止啼；或心脾积热明显者，可酌加竹叶、灯心、白茅根等品，目的是在调整脾胃状态的同时加强清心经实热，安神止啼的功用；脾气暴躁可加栀子，心烦可加黄连。若积滞引发癫痫，可酌加蟅虫、地龙、僵蚕化痰祛瘀止痉；积滞为癫痫发病的一种诱发因素，所以避免癫痫的发病，缓解期就要加强对患儿的日常调护，未病先防，注重调理脾胃，调和气血，调和阴阳，提高小儿抗病能力，预防癫痫的反复发作。若引发厌食或疳积，脾运失健，积滞明显，可在辨证的基础上选用调脾和中汤或调脾承气汤加减治疗；若脾胃气虚明显，可选用调脾益气汤加减治疗。若兼见泄泻，可酌加化湿止泻的药物，如黄连、木香、茯苓、芍药、苍术等。若兼见腹痛，可加白芍、甘草缓急止痛；若兼见呕吐，可加香橼、竹茹和胃止呕；若积滞化热上攻咽喉，见扁桃体化脓，体温在39℃以上，可在调脾承气汤的基础上加羚羊角，加僵蚕、蝉衣，即合升降散；咽痛明显者，加玄参。若兼见咳嗽，可加杏仁、橘络、葶苈子、冬瓜仁、鱼腥草、桔梗、栀子、黄芩、大黄，苏子等泻热通腑、化痰止咳之味，六腑以通为用，肺与大肠相表里，故在治疗食积咳嗽的方中加入泻下之品通便，来辅助肺的宣降，合理使用下法[7]能起到宣肺、清热之功，此处需注意即使患儿大便不干，亦要通便，泻下3～5次后，疗效立竿见影。若兼见紫癜，可酌加水牛角或羚羊角，再加紫草、茜草、生地等药凉血消斑。

验案举隅

1　验案一

周某，女，7岁，2014年9月26日初诊。发热1d。患儿昨日食奶油蛋糕，致夜间体温升高，今晨起体温38.5℃，口服退热药后，热势稍降，现症见：体温38℃，精神欠佳，咽痛，手足心热，脘腹胀满，不欲饮食，口中异味，矢气臭秽，大便干结，2～3日1行，舌红，苔白厚腻，脉数。查体见：咽部充血明显。治法：清脾泻热，消积通腑。药用：调脾承气汤加赤芍药10g，玄参10g，僵蚕10g，蝉蜕6g，水牛角15g。3剂，1剂/d，水煎服。二诊：2014年9月29日。药后患儿体温恢复正常，腹部柔软，精神好，纳欠佳，大便稀，日2行，舌红苔黄厚腻。上方去水牛角、玄参，加天竺黄10g，石菖蒲6g，橘络6g。继服5剂。三诊：2014年10月4日。药后患儿体温正常，精神可，食欲较前好转，大便质软成形，日1～2次，舌红苔白厚腻。改服调脾和中汤加天竺黄10g，石菖蒲6g，薏苡仁10g，香橼6g，橘络6g，调理脾胃功能，6剂。按?本证系内有积滞，郁而化热，故见手足心热；胃失腐熟，脾失运化，可见不思乳食，口中异味；有形之物阻滞于中，气机不畅，可见脘腹胀满，大便秘结；积热上冲咽喉故见咽痛，咽部充血明显。治以调脾承气汤清脾泻热，消积通腑，酌加赤芍、玄参、水牛角清热凉血解毒，僵蚕、蝉蜕升清降浊；二诊热退，去水牛角、玄参，舌苔厚腻加天竺黄、石菖蒲、橘络化痰除湿；三诊，药后诸证减，法当调脾和中，以复正气。方用调脾和中汤加天竺黄、石菖蒲、薏苡仁、香橼、橘络，目的是加强清热化痰、运脾除湿的功用，滋其生源，使中气得复。

2　验案二

吴某，女，8岁。2016年1月13日初诊。咳嗽3日，发热2日。患儿3日前有饮食不节史，引发咳嗽，昨日发热，体温最高达39.2℃，口服布洛芬等退热药，体温控制不佳，现症见：发热，咳嗽，少痰，咳甚呕吐胃内食物残渣，气味酸臭，晨起及夜间明显，食欲不佳，大便干结，舌红，苔白厚。查体见：咽部充血明显。治法：通腑泄热，化痰止咳。药用：调脾承气汤加天竺黄10g，石菖蒲6g，杏仁10g，橘络6g，桔梗6g，香橼12g，羚羊角粉1.2g。6剂，1剂/d，水煎服。二诊：2016年1月19日。药后咳嗽减轻，晨起明显，喉中有痰，纳食较前增加，大便稍干，日行1次，舌红，苔白。上方加僵蚕10g，蝉蜕6g，浙贝10g。继服4剂。三诊：2016年1月23日。药后咳愈，纳可，大便偏干，日1行，余无明显不适，舌红，苔黄厚。改服调脾和中汤，胡黄连易川连，加天竺黄10g，石菖蒲6g，香橼6g，熟军6g。12剂。按?本证系饮食不节，导致积滞，肺与大肠相表里，腑气不通，就会影响到肺的宣发，出现咳嗽，积滞郁而化热，故见发热；乳食停滞中焦，浊气上逆，故见呕吐酸臭食物残渣；胃失腐熟，脾失运化，可伴见不思乳食；有形之物阻滞于中，气机不畅，可见大便秘结。方选调脾承气汤加减。在清热导滞，消积通腑的基础上酌加天竺黄、石菖蒲以清热化痰，橘络通里肺络，杏仁、桔梗宣肺止咳，香橼理气健脾，酌加羚羊角粉，其药性咸寒，不仅可以清热解毒，还可防止惊厥。二诊患儿咳嗽减轻，但喉中有痰，故加浙贝排痰止咳，僵蚕、蝉蜕升清降浊。三诊咳嗽愈后，果断改用调脾和中汤加味健脾调脾以杜生痰之源，这是调脾以善后，培土以生金之意。脾胃壮实，水湿得运，痰浊自无生化之地；脾胃壮实，卫外强固，感冒咳嗽自然减少。患儿舌红苔黄厚，大便干结，仍有热象，故胡黄连易川黄连，酌加熟军以清热、通腑。

体　　会

近年来，小儿积滞的发病率呈上升趋势，且常可诱发多种疾病的发生，除与小儿自身的体质特点有很大的关系外，尚与当今社会人们的饮食结构、生活条件、居住环境、家庭结构等息息相关。随着人们生活水平的不断提高，家长对孩子溺爱有加，常给予过多高热量、高蛋白食物，增加孩子的胃肠负担，致使小儿脾胃受损，易形成积滞。饮食积滞，不仅会损伤脾胃，且五脏之间相互联系，一脏受损，常可累及他脏，引发各种疾病的发生。临床上常见的小儿发热、咳嗽、呕吐、腹泻、厌食、腹痛、夜啼、癫痫等疾病的发病，均与食积有关，此类疾病从食积论治均可取得明显的临床效果。所以积滞的治疗还需结合平时饮食的调护，避免摄入过多的不易消化以及辛辣、寒凉的食物，养成良好的饮食习惯。导师在治疗时，不仅注重解决疾病当前出现的临床症状，更是在治病之后加以调理脾胃，助小儿脾胃运化功能的恢复，提高机体的抗病能力，增强体质，减少各种疾病的发生。

参考文献

[1]　?王肯堂.证治准绳[M].上海：上海科学技术出版社，1959：668.

[2]　?苏树蓉.中医儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：82.

[3]　?钱乙.小儿药证直诀[M].郭君双整理，阎孝忠编集.北京：北京人民出版社，2006：1-2.

[4]　?汪受传.中医儿科学[M].北京：北京人民出版社，1998：652.

[5]　?傅沛藩，姚昌绶，王晓萍.万密斋医学全书·幼科发挥[M].北京：中国中医药出版社，1999：611-612.

[6]　?赵怀舟，王小芸，杨阳，等.宋明锁创方“调脾和中汤”简评[J].中医药临床杂志，2015（8）：1092-1095.

[7]　?赵怀舟，王小芸，冯文海.中华中医药学会儿科分会第三十次学术大会论文汇编：A集[C].中华中医药学会儿科分会，2013.