宣桂琪从食积论治小儿疾病经验

宣桂琪(1942—)，男，浙江中医药大学博士研究生导师、主任中医师。第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，“宣氏儿科”第三代嫡系传人，第一批全国中医学术流派传承工作室———杭州“宣氏儿科”流派传承工作室负责人。从事中医临床、教学、科研工作50余载，积累了丰富的经验，治学严谨，不断创新，对儿科疾病的认识和治疗有独到的见解。

随着生活水平的不断提高，小儿饮食不节、嗜食肥甘及不健康食品导致食积成为常见现象。《景岳全书·小儿则》云:“盖小儿之病，非外感风寒，则内伤饮食”，提出了饮食损伤是儿科疾病发病的重要原因。小儿食积又称积食、积滞，是小儿临床常见病之一。早在巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候》中就有关于食积的记载，列有“宿食不消候”“伤饱候”。宣桂琪教授认为，小儿食积与临床许多疾病的发生及其预后转归有着密切关系，重视食积的治疗可以明显提高疾病的临床疗效。现结合验案将宣老师从食积论治小儿疾病的经验总结如下。

1清热消积治疗烂乳蛾

叶天士《临证医案指南·幼科要略》曰:“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”小儿素体多为肺胃蕴热，若复感风热，邪热壅肺，肺胃有热，热气上冲肺胃之门户，则成乳蛾。饮食不节，食滞中焦，郁而化热，郁火内生，挟热毒上攻咽喉，灼腐肌膜，溃烂化脓，易成烂乳蛾。宣老师认为，烂乳蛾乃无形之热与有形之积胶滞，形成伏热郁火充斥三焦，伏热上冲与邪热相搏于咽，咽腐肉烂而成。挟有食积之烂乳蛾在治疗时往往邪热难解，伏火难清，宣老师提出，治疗当在表里双解的同时，消食导滞，治以清热解毒、消积化滞，常用凉膈散合保和丸，并加用藿香、薄荷等芳香醒脾、疏散伏火之品，以助伏热郁火外达，才能使食积得消，邪热得清。对于过敏体质及易感儿挟有食积者，乳蛾痊愈后容易伏火不清，以致稍受外邪或疲劳后即反复发作，宣老师强调在养阴清热、利咽散结的同时佐以消食散结，可明显减少乳蛾的复发。

验案1:患儿，男，6岁。2013年3月26日初诊。主诉:发热2日，体温38～39.5℃，咽红肿痛。刻诊:两侧扁桃体Ⅱ度肿大，见脓性渗出物。稍有咳嗽，口干而渴，汗出不畅，纳食欠佳，口气秽臭，大便干结2日未解，平素喜荤少素，舌质红，苔黄腻，脉浮数。诊断:烂乳蛾，证属热毒挟滞。治拟清热解毒，佐以消积化滞。处方:焦栀子5g，鲜芦根30g，连翘6g，牛蒡子5g，薄荷5g，玄参6g，山豆根5g，射干3g，金银花10g，藿香3g，人中白5g，炒莱菔子6g，鸡内金10g，净山楂6g，炒枳壳6g，甘草3g。每日1剂，水煎服。服药3剂后，身热退，咽红而肿，扁桃体渗出已消，胃纳仍差，大便已解，舌红、苔转薄，脉滑数，再拟清热利咽，养阴和中。处方:焦栀子5g，鲜芦根20g，连翘6g，玄参6g，射干3g，牛蒡子5g，北沙参6g，麦冬6g，生地黄10g，淡竹叶6g，炒莱菔子6g，鸡内金10g，净山楂6g，郁金6g。每日1剂，水煎服，调理4天而愈。

按语:化脓性扁桃体炎属中医学“烂乳蛾”范畴，多见于内有蕴热之人，复感温毒时邪，二热相搏于咽喉，以致血腐肉烂，发为本病。本例患儿平素多荤少素，饮食不节，易致食积，郁火内生，故治疗在表里双解的基础上佐以消食导滞。方中鲜芦根、连翘、牛蒡子、薄荷疏风解表清热，焦栀子、玄参、山豆根、射干、金银花清热解毒利咽，炒莱菔子、鸡内金、净山楂消食导滞，藿香、炒枳壳理气助邪外出。3剂后便解热退，扁桃体表面分泌物渐消。原方酌减清热苦寒之品，加沙参、麦冬、生地黄以养阴清热，继以炒莱菔子、鸡内金、山楂消食助运，以防乳蛾反复发作。

2消滞化痰治疗哮喘

《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”因小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾胃功能薄弱，易为饮食所伤，且饮食不知自节，恣食生冷肥甘及难以消化之品，均可损伤脾胃，极易致饮食停滞，积而不消而成食积。形成食积后脾失健运，水谷不能运化为精微反酿成痰浊，上贮于肺;或食积日久化热，灼津为痰，上犯于肺，痰热蕴肺，若遇外感引动，则阻塞气道，肺气不利，肃降失司，乃致咳嗽喘促。

《幼幼集成·哮喘证治》曰:“因宿食而得者，必痰涎壅盛，喘息有声。”宣老师认为，由食积引起的小儿咳喘常见痰涎壅盛、痰量较多、色黄质稠，且咳喘易反复迁延难愈，每因伤食后咳喘发作或加剧。多因过食膏粱厚味，食积内滞，脾失健运，生痰生热，痰热壅肺，气机壅塞发为哮喘［1］，正如《医宗金鉴·幼科心法要诀》所云:“食积生痰热熏蒸，气促痰壅咳嗽频。”临床上常可见有腹胀纳呆，嗳腐口臭，手足心热，大便干结或便秘，舌质红、苔厚腻，脉滑数等。治拟消食化积、化痰平喘，常用保和丸合麻杏石甘汤、苏葶丸。只有消除食积，痰热才能得以清化，咳喘反复迁延才能得以控制。

验案2:患儿，男，7岁。2013年4月2日初诊。主诉:哮喘3年余，伴咳嗽2周。刻诊:咳嗽气喘，喉间痰鸣，痰出黄稠，两肺听诊闻及哮鸣音，鼻塞流浊涕，咽红而肿，纳食尚佳，喜荤少素，爱食甜腻之品，晨起口臭，大便干燥，两三日一行，舌质红、苔黄腻，脉滑数。中医诊断:哮喘发作期，证属痰热食滞。治拟清肺化痰，降气平喘，佐以消积调中。处方:炙麻黄3g，苦杏仁6g，生石膏15g，炒紫苏子5g，炒葶苈子5g，炒莱菔子6g，射干3g，地龙6g，款冬花6g，竹沥半夏6g，鱼腥草10g，鸡内金10g，净山楂9g，炒枳壳6g。每日1剂，水煎服。服药5剂后，气喘渐平，咳嗽减轻，鼻塞涕少，咽红肿好转，口臭已消，大便转调，苔黄腻渐化。再拟清肺化痰，和中运脾。处方:桑白皮9g，苦杏仁6g，浙贝母6g，鲜芦根20g，竹沥半夏6g，茯苓12g，陈皮6g，炒莱菔子6g，地龙6g，款冬花6g，鸡内金6g，净山楂9g，黄芩6g。每日1剂，水煎服。治疗7日后咳喘缓解，续以健脾化痰、助运调中，再以二陈汤加味治疗2周调理善后，并嘱饮食清淡忌食甜腻、油炸、辛辣之品，以防食积反复诱发哮喘。

按语:本例患儿哮喘反复发作，平素喜荤少素，爱食甜腻之品，有睡前夜宵嗜好，晨起口臭明显。究其哮喘发作与过食肥甘，食积内滞，痰热内生，肺气壅塞有关，故治疗拟消食化积，化痰平喘。方中炙麻黄、苦杏仁、炙苏子、炒葶苈子、射干、地龙宣肺化痰、解痉平喘，生石膏、鱼腥草、款冬花清热泄肺化痰，竹沥半夏、炒枳壳健脾理气化痰，炒莱菔子、鸡内金、净山楂消食导滞。服药5剂后咳喘渐平，诸症好转。原方酌减降气平喘之品，加桑白皮、黄芩、浙贝母、鲜芦根以清肺化痰，茯苓、陈皮以助健脾化痰之力。并嘱患儿改变夜宵习惯，饮食清淡，以防食积反复诱发哮喘。

3消积平肝治疗抽动症

《普济方·婴孩一切痫门·风痫》云:“食痫，因乳食过多，伤动脾与胃，或食停中脘，内生痰热，气逆上冲，为之者曰食痫。”由于小儿脾常不足，运化功能较弱，饮食不知自节，或过食辛辣、肥甘厚味，损伤脾胃，或食停中脘，内生痰热，积痰内伏，生热动风，气逆上冲，蒙蔽清窍，或痰气阻于经络导致气滞痰凝血瘀，均可发为抽动。临床上部分多发性抽动症患儿面色黝黑，形体肥胖或消瘦，注意力不集中，时有脘腹作痛，长期用药后有所好转，但始终不能治愈。宣老师认为，这些患儿病情反复迁延难愈与存在食积内滞有关。食积、痰滞、血瘀不仅是本病的发病原因，更是影响疾病发展和预后的重要因素［2］。因为一方面食积日久伤脾，脾虚失运，痰浊内生，痰阻清窍，脉络瘀滞，或为土虚木乘，肝木亢盛，引动内风可导致抽动发生;另一方面食积于内，有形之积可致气行不畅，气机失利，而使邪去难尽，以致抽动难愈，症状此起彼伏，影响预后。治拟消食化滞，平肝熄风，常用保和丸合自拟抽动方。治疗从过食导致气滞、痰瘀着手，使气滞得畅、痰瘀得消，才能使肝风得以平熄，抽动得以缓解。

部分多食肥胖的难治性抽动症患儿，宣老师认为更应从食积论治。因多食肥胖易使食积化湿、化痰，痰湿内阻日久可致气滞血瘀，症兼体态肥胖，面色黝黑，多见高血脂、脂肪肝，经多种方法治疗难以见效，只有饮食清淡，在治疗上加用二陈汤、净山楂、茵陈等以消食化痰、理气消瘀，才能取得疗效。临床上本症日久也可出现舌淡嫩、苔薄之象，此为痰食内滞以致气滞血瘀，气血运行不畅之故，必要时可加用当归、黄芪益气养血以行血生血，从而使抽动症肥胖患儿得以治愈。

验案3:患儿，男，11岁。2013年3月19日初诊。主诉:多发性抽动症3年余。抽动症状反复发作，近来患儿摇头、耸肩、吸鼻频率增加，自觉咽喉部不适而频频出现清嗓，注意力不集中，胃纳佳，多食肥肉，平时喜食巧克力及油炸食品。刻诊:形体偏瘦，面色黧黑，大便偏干，舌质红、苔薄黄腻，脉弦数。诊断:多发性抽动症，证属痰滞食积。治拟消食化痰，平肝熄风。处方:白芍6g，龙齿10g，石决明10g，茯苓10g，天麻5g，地龙10g，全蝎3g，郁金5g，石菖蒲5g，板蓝根10g，金银花10g，葛根10g，制胆南星5g，鸡内金10g，麦芽9g，净山楂10g，当归5g。每日1剂，水煎服。服7剂后，患儿清嗓减少，摇头、耸肩、吸鼻频率降低，注意力仍不集中。拟原法续进，去板蓝根、金银花，加钩藤10g，射干3g，紫草5g。每日1剂，水煎服。并嘱患儿饮食清淡，忌食巧克力及油炸、香辣、腌熏之品，3周后患儿摇头、耸肩、吸鼻、清嗓等明显好转，能安静就坐。再经三甲复脉汤加减滋阴益肾，养血柔肝调理3周而稳定。按语:本例患儿多发性抽动症史3年余，平时胃纳佳，多食肥肉，喜食巧克力及油炸食品，容易导致食积化湿、化痰，痰湿内阻而致气滞血瘀，故治疗从过食导致气滞、痰瘀着手，拟消食化痰，平肝熄风为先。方中白芍、龙齿、石决明、天麻、葛根养阴平肝祛风，地龙、全蝎搜风解痉，郁金、石菖蒲理气开窍，板蓝根、金银花清热解毒，制胆南星涤痰开窍，当归活血化瘀，生麦芽、鸡内金、净山楂消积化滞。服药1周后，诸症好转。原方酌减清热解毒之品，加钩藤、射干、紫草以助平肝熄风、利咽活血之功。治疗3周后以滋阴益肾、养血柔肝调理，并嘱患儿改变饮食习惯，尽量清淡饮食，病情好转渐趋稳定。

4消食化湿治疗胃脘痛

《幼科发挥·脾所生病》云:“小儿腹痛，属食积者多。食积之痛，属寒者多。饮食下咽之后，肠胃之阳，不能行其变化转输之令，使谷肉果菜之物，留恋肠胃之中，故随其所在之处，而作痛也。”小儿稚阴稚阳，形气未充，脾胃娇嫩，易伤于饮食。宣老师认为，小儿食积最易损伤脾胃之气，脾胃虚弱又易形成食积，如此周而复始，导致食积日久，脾失健运，化生湿热;或久服生冷，伤胃不化，寒食化湿，湿久生热，湿热内蕴，影响气机，均可导致脾胃纳运失常，气机升降受阻，而成胃脘痛。

由于当今生活水平越来越好，许多小儿进食物品的热量过高及蛋白过多，喜食香炸甜腻之品，过量高热量食物超出其运化能力，使脾胃运化失司，阻于中焦，生热助湿，湿热互结致胃之脉络闭塞不通而胃脘作痛反复不愈。临床上常见患儿脘腹胀满，口气秽臭，时有干呕、泛酸，舌质淡红，苔厚腻，脉弦滑等。宣老师认为，食积所致胃脘痛，治疗当注重消积化滞，调畅气机，治拟消积导滞，理气化湿，常用保和丸合平胃散。使食积得消，气机复畅，才能使脾胃运化得健，胃脘疼痛得缓。验案4:患儿，男，5岁。2013月4月9日初诊。主诉:间断胃脘疼痛1年余，加重1周。胃脘疼痛以饱餐后明显，伴恶心呕吐，吐出为胃内容物，平时喜食冷饮及甜腻之品。夜寐欠宁，哭吵不安，时有磨牙，晨起口臭，纳食呆滞，大便时干时溏，舌质淡红、苔白腻，脉弦滑。诊断:胃脘痛，证属湿热食滞。治拟清热化湿，消积和中。处方:黄芩3g，姜半夏6g，蒲公英10g，麸炒苍术3g，陈皮3g，厚朴3g，炒山楂6g，鸡内金6g，醋延胡索5g，制香附5g，姜竹茹3g，紫苏梗5g，茯苓10g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，脘腹疼痛减轻，恶心呕吐已止，夜寐转宁，偶有磨牙，口臭已消，纳食略增，苔腻渐化，舌质淡红、苔薄白，脉细。再拟健脾化湿，理气和中，去姜竹茹、蒲公英，加炒麦芽10g，治疗1周胃脘疼痛已除，纳便转调，续以益气健脾、和中助运调理2周而愈。按语:本例患儿为湿热食滞之胃脘痛，平时喜食生冷甜腻之品，易使脾胃运化失司，生热助湿，湿热互结致胃络闭塞不通，故治疗以清热化湿、消积和中为主。方中黄芩、蒲公英、姜半夏、姜竹茹清热化湿、降逆和中，苍术、厚朴、陈皮、茯苓运脾化湿，延胡索、制香附、紫苏梗理气和中，炒山楂、鸡内金消积和中。服药1周后诸症好转，原方酌减清热降逆之品，加炒麦芽以消食助运，1周后诸症渐平，再以五味异功散加味益气健脾、和中助运调理2周后痊愈。

5结语

由于小儿脏腑娇嫩，五脏六腑成而未全，全而未壮，正处于生长发育阶段，营养物质需求对于薄弱的脾胃运化功能而言相对较大，因此，小儿脾胃容易受损，脾胃损伤引起疾病也最为常见，且反复迁延难愈。治疗小儿疾病应在辨证论治基础上时时顾护脾胃之本［3］。李东垣《脾胃论》云:“内伤脾胃，百病由生”，指出了脾胃为后天之本，脾胃损伤可以导致许多疾病的产生;还指出“脾胃一伤，五乱互作”，表明脾胃在疾病发生发展中起着非常重要的作用。因此，宣老师认为，食积不但可引起脾胃系统疾病，宿食也可导致呼吸系统、神经系统等其他系统的疾病。挟有食积的疾病不但治疗要注重消积导滞、健运脾胃，平时患儿尚需注意饮食调养，当节制饮食，忌食冷饮、油炸食品，荤素菜肴需均衡，少食甜腻之品。需注重顾护脾胃运化功能，消积化滞去除病因后，还应保持脾胃调养得当，以防积食反复而致疾病复发迁延。

参考文献

［1］宣晓波，宣桂琪．宣桂琪主任辨治小儿哮喘与提高疗效的思路［J］．浙江中医药大学学报，2013，37(7):851-853．
［2］施亚男，宣桂琪．宣桂琪辨治小儿多发性抽动症经验［J］．上海中医药杂志，2015，49(2):19-20．
［3］陈华．浅谈经方在小儿胃脘痛治疗中的应用［J］．中国中西医结合儿科学，2014，6(6):485-487．

【作者】陈华；李岚；宣桂琪；