对儿童外治法的几点思考

儿童外治法是中医外治法的一种，中医外治法是传统中医治疗方法之一。外治是个相对概念，是对于内服中药治疗而言，追溯其历史，其最早可至长沙马王堆出土的《五十二病方》，其中就有熏浴法,药酒法等记载[1]。外治法能避免口服药物的弊端，如肝脏首过效应和有毒药物对机体造成的蓄积性损害等,并且能避免药物口服被胃肠道消化酶破坏，提高了药物的生物利用度[2]。儿童由于其自身特点，如服药困难、惧怕输液等操作等一系列依从性较差表现，往往令历代医家及患儿家长苦恼。自古就有“宁医十男子，莫治一妇人；宁医一妇人，莫治一小儿”的说法，而外治法由于其安全有效，简便宜行的特点往往更易得到患儿及其家长的认可，在儿科疾病治疗中应用甚广，笔者从事儿科外治疗法多年，获得较好的疗效。现将自己对在儿科临床应用外治法中所遇到的问题进行思考与分析，与各位同道分享与指正。

外治理论存在不足

纵观中医古籍，并无关于外治法系统的相关论述，近年来随着研究的深入以及中华中医药学会外治分会的成立，才首次对外治法提出明确的概念。外治法指的是在中医理论的基础上，融汇先进的科学技术和思想，运用药、械、技等手段经体表或体表进入以防治疾病的方法[3]。从定义上我们可以看出，外治法的形成是一种人类治疗疾病的实践过程，实践需要理论的指导，理论的严谨性和可重复性又需要实践的验证。虽然从外治法的定义上我们能感受到外治法的严谨与其作用独特之处，但在理论上仍感到苍白无力，尤其是在作用机制的阐述上，如我们今天应用最广的“三伏灸”疗法，大多数人都认可“三伏灸”的疗效，但这个疗效来自何处？是三伏灸所用药物的吸收作用？还是特定穴位的刺激起的作用？还是刺激强度的作用？还是是药物加穴位刺激综合的作用吗？还是特定时间采用特定疗法的作用？还有药物刺激的量要达到多少才能其作用？体型大的人和体型小的人药物的量是否一致？而我们采用的这些方法在本次治疗中所取得的疗效中占的比例是多少？诸如此类的问题都给我们的临床实践带来困扰。

临床上是否选择外治疗法尚未达成共识

任何疾病的治疗都有其适应征，对中医治疗而言，其对疾病的治疗的基础取决于对其辨证论治的准确性，具体到每个疾病，要不要采用外治法，什么时候选择外治法，以增加疗效[3]。还是什么情况下不用外治法，这在临床上尚未达成共识，形成规范。也没写进教科书或形成临床路径、诊疗规范等我们临床指南之中。这就给外治在临床应用上带来不确定性与随意性。

治疗方法多，疗效不一，主观经验为主中医外治治疗种类繁多，如果医者对疾病自身把握不足或对疾病的辩证论治存在错误，就容易造成治疗上混乱。举一例来说，如外感发热的病人，儿童常见的外治治疗外感发热方面，主要有推拿、穴位帖敷和采用中药足浴和全身沐浴等方式退热，如医者自身无法区分穴敷与中药外洗等外治法的适应症或辨证失误，就容易混淆治疗方式，这时医者常凭经验来处置了。而这医者主观判断容易增加治疗诸多的不确定因素，如不同的外治治疗，可能形成立竿见影的效果，也可能造成久病不愈的局面，而这都取决于医者的水平与经验，但不同的医师由于其认识的局限性，且缺乏统一标准的约束，往往取得临床疗效不一致，这可能增加家长的经济负担，也可能因为疗效问题增加家长对医者的不信任，进而对其治疗方式予以否定。

对外治疗法疗程的把握不足

纵观中医历代古籍书，均记载了许多对外治疗法的描述，如孙思邈在《备急千金要方》及《千金翼方》两书儿童外治法有27种290条之多，扩大了儿科治疗方法，丰富了医者的治疗手段[1]。但存在的问题在于描述该方法的同时却缺乏对治疗方法使用疗程的描述，这会造成我们对治疗疾病的把握度相对欠缺[4]。在临床上我们经常看到某个疾病外治法用后，有了较好的疗效，但有的时候是运用3-4d，甚至更久，患儿的症状只能稍缓解或无任何缓解，这个时候我们作为医者就面临的一种尴尬局面，是我们使用的治疗方法有问题还是治疗本身没问题只是治疗时间疗程未够，如果是这种外治法的问题，我们可以采取其他外治的方法，也许能取得更好的疗效，而如果是疗程未够我们可以照原来的方式继续使用，也许可能就能治愈患儿。但这两种问题的出现时常困扰我们，常使我们陷入一个自我否定的阶段，如果我们这两个问题都不能分辨清楚，就容易陷入治疗上的“死胡同”，总是觉得自己的疗法是否存在问题，是否有效，从而发展对我们治疗方法表示怀疑，就很难对患儿的病情进行一个全面的评估与分析，最终的治疗结果也是会大打折扣，长此以往就会加深医者乃至患儿家长对外治疗法的不信任。

外治治疗的度问题

外治法的本质是以中医基础理论的指导下，选取相应的阴阳属性明显的外治方法，制定合适的短期或长期的治疗方案，以外治法的偏性纠正机体偏颇的属性，努力改变机体的偏性，使机体的状态向“阴平阳秘”的方向发展。但“冰冻三尺，非一日之寒”，儿童疾病的形成有的是先天性的因素，有的却是后天造成的。这就给我们提出了一系列问题。什么时候选用外治法合理？什么时候要服用药物治疗？什么时候需要服用药物联合外治法一并治疗，效果更明显？什么情况下我们中止对个体的治疗?如无疾病的产生，是否需要外治法的干预？以上这些问题的良好解决，都需要有一个相对确定的判定标准。而我们现在就缺乏这种标准，往往缺乏对病情的把握，而导致对治疗的盲目。没有一个合适的度的把握，我们外治治疗就是盲目的，或治疗成效乏陈，或矫妄过度造成新的疾患，给小儿机体带来不必要的损伤，如果是这样，那外治治疗就失去了意义。

儿童外治的特殊性

儿童是一个较特殊的群体，其脏腑娇嫩，形气未充，细皮嫩肉，在外治法的应用有其特殊性。历代医家在儿科的外治上下了很大的功夫，这是我们的宝贵财富，应加以总结与发扬。但应当看到的是有些外治法是成人与小儿可以共用，但在使用中有其特殊性，如刺激时间要短，刺激量要小，且需要患儿的配合，如艾灸疗法就不适用于1岁以下的患儿，有的剂型则需要改进，如原有含铅的剂型。还有制作工艺复杂的可望用现代的技术替代。儿科外治在其使用的时机，使用的时间，刺激的量要更为讲究。

解决思路的展望

近年来，儿童外治的工作得到众多儿科医生或家长的重视，是目前儿童疾病治疗的研究的热点之一，经过同道们不停的探索，所发表的研究成果均不断增加。但笔者认为，目前儿童外治法工作的发展，首先应当对部分疾病的外治法形成标准。如对特点疾病采用什么外治法、疗程多久等问题需达成专家共识，逐步形成相关指南，并增加外治法在疾病治疗中应用的科研上的投入，鼓励儿科医生对外治法的临床应用与探索，并结合现代科技手段，进一步诠释外治法的作用机制，并探索新的儿科外治方法。以上关于小儿外治法所面临的尴尬之处乃笔者的个人见解，也是笔者在多年的小儿外治中的临床实践中的一些切身体会，不一定准确。但可以肯定的是，如果上述所思考的尴尬之处能够得到良好的解决，那么小儿外治方面的理论及标准就会得到更好的完善，其临床疗效将更加确定，在儿童疾病的治疗领域将得到更进一步的推广。

参考文献

[1]苗晋.中医儿科外治法史略.陕西中医,1987,8(8):46-47

[2]张理平.疑难杂症的中药外治法辨治.中华中医药杂志,2005,20(7):419-421

[3]张力.论中医外治法的规范化建设.中医外治杂志,2012,21(3):3-5

[4]纪征瀚,严季澜,王淑斌,等.明代痧病外治法的发展.中华中医药杂志,2015,30(2):362-364