小儿湿泻,湿咳,湿温,黄疸临床治方

小儿属“稚阴稚阳”之体，肺脾本虚，易感受外邪。脾虚既容易遭受外湿侵袭，也容易滋生内湿。长江中下游一带，水泽众多，亦有长夏梅雨，即叶天士云“吾吴湿邪害人最广”。小儿湿证常见泄泻、痢疾、湿疹、厌食、咳嗽、痰饮、黄疸、湿温等病。湿性黏滞重着，历代认为治湿均不宜速。但孙浩认为脾虚是生湿之本，健脾是理湿之纲，对于小儿来说，病情变化较快，但湿既形成，务必速祛。速祛之法有发汗、利水、祛痰三法，可根据不同证候灵活运用。

湿泻

曹某，男，2岁。手足欠温，头及胸背扪之发热。大便清稀如水，日数行，肠鸣漉漉，小溲不利。脘满嗳气，不欲饮食。舌苔满布白腻，指纹淡黯。证属外受风湿，内蕴湿邪，治以疏风散湿，淡渗利湿，慎防陷变。

处方：苏叶4.5g，防风4.5g，淡豆豉4.5g，陈皮3g，茯苓皮6g，大腹皮6g，煨木香1.5g，砂仁1.5g（杵，后入），生姜皮3g，葱管3根。1剂。

二诊：药后身热得汗已解，便稀转稠，腹胀肠鸣均减，小溲畅行，腻苔尖边已退、中心未化。原方去苏、防、葱、豉，加焦苡仁6g、炒苍术3g、炒白术4.5g。2剂。药尽后大便即实，余症悉瘥。

按小儿湿泻缘于脾虚不运，卫外不固，内外湿合，乱于肠道而成，故治疗湿泻应从发汗、利小便解之。《明医指掌》谓疏风利水以治泻，是上下分消之法，使湿有出路，湿去而泻自止，此即“疗湿泻，处以分消”。本案用疏风利水药以治泻，使湿邪从汗、从小便而泄。运用疏风药尚有“风能胜湿”之义，“如卑湿之地，风行其上，不终日而湿去矣”（《明医指掌》）。对于暑湿泻和湿热泻的治疗，可用上下分消之法，并不限于暑、热只可用清而不可用散。

湿咳

储某，男，8个月。儿生八月，奶、食夹杂，形体白胖。二月前即闻喉间有痰齁声，遂尔咳嗽，咳则呕恶清稀痰水。易出汗，大便濡、夹有黏液，小溲短少。舌淡红、苔中根白腻，指纹隐约不明。体胖多湿，湿聚成痰，为脾虚不运之象。治以健脾利湿，佐以化滞祛痰。

处方：米炒太子参9g，茯苓9g，炒白术9g，炒苍术6g，陈皮4.5g，制半夏6g，甘草4.5g，焦苡仁9g，焦山楂9g，莱菔子4.5g，炒扁豆9g，砂仁3g。上药共研细末，1次服3g，每日3次，用姜枣汤（生姜1片，小红枣4枚煎汤）调服。

服上方四天，痰涎大减，咳嗽稀疏，大便已实。药尽后，咳痰均愈。再服原方1料，经随访多年，未在复发。

按湿因脾生，痰缘湿聚，小儿湿咳，其本在脾。孙浩谓：“善治者治脾而不治咳，盖脾旺自能胜湿，湿去则咳痰自消矣。”此即“医湿咳，治在健脾”。《内经》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”提示治咳必求其本。本案抓住治脾这一根本，方取六君子汤、苡仁、扁豆健脾利湿，砂仁行气宽中，姜枣暖胃和脾，佐山楂、莱菔子化滞祛痰。值得一提的是，孙浩在运用健脾药的时候，常书米炒太子参一味。太子参，其性平和，补气之力虽不若党参、人参，但用于小儿恰到好处，且用米炒，健脾之力有所加强但温燥之气不烈。

湿温

潘某，女，6岁。面色灰滞，神情萎顿。发热已六日未解，有汗热减，无汗热增。脘满不纳，泛恶欲呕。颈项、两腋及胸腹白㾦累累，晶莹有水。腹胀，小溲短黄。舌尖边干红、苔中根黄腻，指纹晦而不明。证属湿热蕴蒸气分，外露肌表，应清宣达邪，淡渗利湿，勿谓邪有外达之机而忽视宣透。

处方：青蒿4.5g，炒黄芩4.5g，清水豆卷4.5g，晚蚕砂4.5g，茯苓6g，炒扁豆6g，鲜石斛15g，六一散9g（包）。2剂。兼饮苡仁炒米汤。1日4～5次。

二诊：时有润汗，温温发热，白㾦较前增多。药后自解溏便一次，小溲较长，腻苔已化，原方去青蒿、豆卷，加炒栀皮3g、炒冬瓜皮6g。2剂。

三诊：药后热退身凉，未再现，又得溏便一次。舌苔已退，小溲清长，欲纳不多。湿热已清，法当调理脾胃。

处方：太子参6g，茯苓6g，炒白术6g，淮山药9g，炒苡仁9g，甘草2.4g，陈皮3g，宣木瓜6g，建莲肉9g，炒谷芽9g，鲜荷叶1角。3剂。嘱以红枣苡米粥调之。

按小儿湿温好发于长夏初秋暑湿交蒸时令，证候特点是病势缠绵不易速解，病变中心在脾胃。对此证的治疗要善于把清宣散湿、淡渗利湿、健脾运湿有机结合运用，以收祛湿健脾，脾旺胜湿之效。此即“治湿温，法施宣渗”。小儿湿温发作，其证缠绵难解，关键在于一个“湿”字。本案在一诊、二诊中运用清宣、渗利二法。清宣，散发湿邪；渗利，疏导湿邪。三诊在热退之后，立即健脾和胃。始终致力于解决一个“湿”字。

黄疸

蔡某，女，5岁。温温发热，无汗，不欲进食，泛恶作呕，疲乏无力。两目、皮肤发黄，鲜如橘色。腹胀、小溲短赤。舌红苔黄腻，脉滑数。证属脾胃气虚，感受湿热，郁于腠理，淫于皮肤，蕴积成黄。拟疏利二法解之。

处方：藿香6g，清水豆卷6g，连翘4.5g，茵陈6g，炒栀皮4.5g，赤苓皮6g，姜竹茹4.5g，陈皮2.4g，炒车前子6g（包），六一散9g（包）。3剂。

二诊：药后身有微汗，发热不甚，呕恶已止，皮肤色黄略淡。腹胀较松，小溲稍长，苔腻见宣。湿热上下分消，其势已减，仍守原法。原方去竹茹，加赤小豆30g（煎汤代水）。3剂。

三诊：药后润汗绵绵不断，身热肤黄已退，目黄较淡，小溲由赤转黄。腻苔已化，矢气频频，欲便不下。治以通腑泄浊，淡渗利湿。

处方：生大黄4.5g（后入），玄明粉4.5g（冲服），枳壳3g，茵陈6g，连翘4.5g，茯苓9g，生苡仁9g，六一散9g（包），冬瓜皮6g。1剂。

四诊：药后得大便二次，先硬后溏。腹胀已消，腐苔尽退，目黄轻微，纳食较馨。湿虽未尽，不宜久利，当以健脾和胃为主，脾旺则余湿必清。原方去大黄、玄明粉、枳壳，加炒白术6g、淮山药9g、橘白6g、红枣3枚。4剂。

药后，目黄退清，小溲如常。予参苓白术散120g，每次6g，一日2次，以善其后。

按在临床实践中，利小便是治疗小儿黄疸的大法，如再适当结合疏表散湿法，更可加速退黄之效。此即“理黄疸，方主疏导”。本案一诊、二诊运用疏解、渗利法泄热祛湿，使湿热上下分消。三诊腑热便结，及时通里泄热。考《幼科释谜》对于湿热发黄运用“五苓散加麻黄、生姜，汗之即愈”；对大小便赤涩身热之阳黄证，“法当先利小便，后下大便”，运用此二法治疗湿热黄疸，其效似较单用茵陈蒿汤或栀子柏皮汤为速。（高军时乐金凤孙若愚江苏省仪征市中医院）