程家正以运脾化湿法治疗小儿慢性泄泻经验

泄泻是以大便次数增多、粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的一种小儿常见病。一年四季均可发生，以夏秋季节发病率高，2岁以下小儿发病率高［1］。程家正(1927-)，男，浙江吴兴人，著名中医儿科学家，上海中医药大学附属曙光医院主任医师、教授，上海市名中医，曙光医院终身教授。程老行医70载，至今仍亲临临床，研读经典，孜孜不倦地整理临床经验，形成重视肺脾肾三经的关系以治疗儿科疾病的学术思想。本文将其治疗小儿腹泻的经验总结如下。

1病机辨析

程老指出，中医药在治疗小儿泄泻方面有独特优势，对于小儿慢性泄泻可明显缩短其病程。程老从现代人的生活条件、生活习惯、饮食结构等入手，深入钻研了小儿泄泻的病因病机，认为脾虚湿盛是小儿慢性泄泻反复不愈的根结所在。因此，该病辨证应重视发病的根源，健脾运食是其治本之道。

程老师从丁济万，深获薪传，得识孟河医派之医道，在徐仲才、王玉润等名家带领下深得徐小圃学派的中医儿科诊治真传，并且独创了“幼医三字经”［2］。强调本病内因为主，而外感风寒、喂养不当等外因是在内因前提下的诱发因素。程老认为小儿慢性泄泻的发病或因小儿脏腑娇嫩，冷暖不知自调，感受外邪;或因伤于饮食，乳哺不当，过食生冷瓜果及难以消化的食物;或因小儿素体脾胃虚弱，运化失职致水反为湿。小儿稚阳未充，稚阴未长，形体脏腑娇嫩，或于外邪侵袭，或于饮食不当，致使脾胃虚弱，脾虚则运化失职造成脾虚湿盛，是小儿慢性泄泻的根本原因。

程老根据病程长短将小儿腹泻分为暴泄和久泄。暴泄多为急性期以邪实为主，当治其标，以清肠解热、疏散风寒、消食化滞、化湿止泻为主，则邪祛泄止;久泄多为缓解期以虚证或虚中夹实为主，当标本同治，以健脾益气、温补脾肾为主，则泄泻终止。小儿慢性泄泻，正气耗损，病邪依恋，病程迁延，肺脾肾三脏功能失调。程老提出运脾化湿、综合治疗为治疗小儿慢性泄泻的根本。

2治疗心得

2．1运脾化湿，益气养胃小儿慢性泄泻的内因是脾虚湿盛。脾气受损，表现为病程较长，大便稀溏，多于食后作泄。《素问·阴阳应象大论》曰:“湿胜则濡泻。”《素问·生气通天论》谓:“长夏善病，洞泄寒中。”程老治疗小儿慢性泄泻重视调理脾胃，使脾气健、水湿化，常用方剂如白术散、理中汤、四神丸、平胃散等。脾虚湿盛、泄泻日久者，重用党参、白术、茯苓、干姜，可加山药、黄芪、薏苡仁等;胃纳呆滞、腹胀不舒者，可加藿香、陈皮、厚朴、木香理气消食消胀;若兼风寒，伴恶寒发热，可加防风炭、荆芥解表散寒、祛风止泄;食积停滞，大便酸臭者，重用神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化积导滞。

2．2温补脾肾，固涩止泻肾为先天之本，主水;脾为后天之本，主运化。小儿慢性泄泻致使脾阳受损，日久则脾损及肾，造成脾肾阳虚。程老在治疗小儿慢性泄泻的过程中，除重视脾胃外，也非常重视培补先天肾阳。常辨证运用温补脾肾、固涩止泻之法。方选附子理中汤、四神丸等加减。

小儿慢性泄泻一般病程较长，久则必伤及肾阳，肾阳虚则阴寒内盛，而见澄澈清冷、完谷不化、脱肛。此时在健脾的同时应重视补肾阳，可选升麻、补骨脂、山茱萸、肉苁蓉等药。

2．3中医脐疗，直达病所脐(神阙穴)通过所属经———任脉，既和十二经脉相连，又与奇经八脉相通，也与脏腑相通，因此脐疗可疏通经气、调和气血、平衡阴阳，对小儿泄泻具有较好的疗效［3］。《针灸资生经》曰:“若灸溏泄，脐中第一，三阴交等穴，乃其次也。”程老深知脐乃经络的总枢、经气的江海，在治疗小儿慢性泄泻中药内服的基础上往往辅以小儿脐疗外治法，以有效缓解泄泻等症状。加之紫外线的温煦作用，可使气血流畅、经络畅达。内外合治，可明显缩短小儿慢性泄泻的病程。

程老脐疗用药擅用苍术、厚朴、木香等。其中苍术燥湿健脾、祛风除湿、解郁辟秽，《本草纲目》谓其“治湿痰留饮，或挟瘀血成窠囊，乃脾湿下流，浊沥带下，滑泻肠风”。程老之所以选取此药是该药可针对小儿慢性泄泻的主要病因病机，即脾虚湿盛，苍术可起到健脾燥湿之功效。厚朴可燥湿除满、行气消积，正如《本草正》所言:“温降，散滞，除寒湿泻痢。”具体的用法:嘱咐患者每日1次，每次4～6h，将三药制成的粉剂填于脐中央用医用胶带固定。

2．4小儿按摩，简便效廉腹部按摩使胃肠等脏器的分泌活跃，从而加强对食物的消化、吸收和排泄，改善肠的蠕动能力［4］。程老建议父母在家为患儿进行腹部按摩要分清补泻，效果会更好。例如逆时针按揉为补，顺时针按揉则为泻;从左肚角开始，经过中脘、天枢、丹田等穴位，到右肚角结束为顺时针，反之则为逆时针。

3验案举隅

汤某，女，2岁。初诊日期:2016年10月11日。患儿慢性泄泻半年加重3日，泻出物为白色稀水样便，每日7次左右，每次泻水量较多，口渴不止，小便短少，不思进食。来诊时患儿精神萎靡，头倾不举，面色淡白，四肢周身皮肤干皱，两眼稍凹陷，舌淡质燥。体检:腹部平坦，腹软，触诊未见压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊无移动性浊音，胃泡鼓音区正常，膀胱叩诊阴性;听诊肠鸣音无亢进，次数增多，6次/min。振水声未见;舌淡质燥，脉细。实验室检查:血常规正常，粪常规正常，轮状病毒阴性。

中医诊断:泄泻;辨证:脾胃虚弱，气阴两伤;治法:补脾健胃，生津止渴;方以七味白术散及人参乌梅汤加减。

处方:藿香6g，广木香3g，煨葛根10g，太子参10g，炒白术10g，白茯苓10g，炙甘草3g，山药10g，川石斛6g，乌梅6g，车前子10g。水煎服，每日1剂。脐疗方:苍术12g，厚朴10g，木香10g，芡实8g，炒扁豆10g，补骨脂8g。敷脐部，每日1剂。二诊(10月18日):腹泻渐止，口渴减轻;精神较前好转，舌淡红稍燥。症状好转，但形体仍弱，脾胃尚不健，继拟四君子汤加减而治，逐渐恢复而愈。

按此患儿因脾胃健运失职，不能将其精微散布于全身，因而水反为湿，谷反为滞，水湿水谷合污而下，成脾虚泄泻。且因大量泻水后，津液耗伤，故出现口渴引饮、愈饮愈泻、愈泻愈渴、皮肤干皱、两眼凹陷等症状，前人称“久利伤阴”是也。故予七味白术散(此方出自《六科准绳》，由四君子汤加葛根、藿香、木香组成)加用人参乌梅汤加减。

方中人参(太子参代)益气补脾;白术健脾燥湿;藿香芳香化湿、和胃健脾;木香行胃肠气滞;葛根生津止渴、升发清阳，鼓舞脾胃之气上行，止泄泻;白茯苓渗湿健脾;甘草甘缓和中;山药健脾;乌梅、川石斛养阴生津止渴;车前子利尿、渗湿止泻，起到“利小便所以实大便”之功用。诸药合用，功能补脾健胃、生津止渴，则上述诸症可愈。

来源：上海中医药杂志作者：徐荫荫程家正沈健