汗出异常的验案 脾胃论治的经验

王彦刚从脾胃论治汗证的经验浅析

汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成，正如《素问·阴阳别论》所云：“阳加于阴为之汗”。若当人体阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利而引起汗液外泄时则属病理现象，即为汗证。临床上汗证多见自汗、盗汗、头汗、半身汗、手足心汗等全身或局部汗出，笔者在临证过程中，发现患有慢性胃炎的患者常伴有汗出异常的表现，如：但头汗出、手足心汗、自汗、盗汗等，单纯止汗，疗效欠佳。王彦刚教授认为汗出异常的治疗可从脾胃病的病机入手，以化浊解毒为根本大法，辅以祛湿、健脾、疏肝、敛汗之品，疗效显著。本文结合王彦刚教授治疗汗出异常的验案，对汗证从脾胃论治的经验介绍如下。

审症求因，病在脾胃

临床常见汗证与慢性胃炎相兼出现，表现为但头汗出、手足心汗、自汗、盗汗等伴有胃脘不适，究其病因，王教授认为其本质在脾胃。首先，汗液的生成与脾胃相关。《素问·评热病论篇》云：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精”[1]299。而水谷精微通过脾胃运化生成津液，正如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”[1]218。此描述了水谷精气通过脾胃运化在全身的输布过程。

其次，汗液的排泄与脾胃相关。《灵枢·本脏篇》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”。故汗液的排泄与卫气密切相关，《灵枢·五癃津液别篇》谓“脾胃之卫”，《素问·痹论篇》云：“卫者，水谷之悍气也”[1]356，可见卫气由脾胃运化的水谷精微产生，故当脾胃损伤，运化功能失调，卫气不足，汗液失司，导致津液外泄形成汗证。浊毒理论，追本求源“浊”即为浑浊，具有黏滞、重浊、污秽之性。其包括湿、痰、食、瘀等的一类病邪。“毒”即为毒害，害人之物皆为毒，其与热同源，毒为热之极[2]。浊毒既为致病因素又为病理产物，它对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害，同时也是疾病发展过程中，气血津液运化失常，致使湿、痰、瘀等外邪不断积聚凝结产生具有毒害作用的病理产物[3-4]，王教授认为，汗出异常多因饮食不节或外感湿邪，损伤脾胃，浊毒内生，蕴久化热，湿热熏蒸，不得四散，循经蒸腾于上，迫津外泄，则头汗出；浊毒阻滞中焦脾胃，蕴久化热，日久则灼伤营阴，故汗出多发夜间，名曰盗汗；浊毒淤滞，中焦气化不足，胃中干涸，中土虚衰，气血不足，统摄无权，发为自汗；浊毒蕴蒸，迫津为汗，旁达四肢则为手足汗出。

病案举隅

1.但头汗出患者某，女，42岁，2015年4月30日初诊。主诉：间断但头汗出3月余，加重伴胃脘胀满2周。初诊症见：但头汗出，下半身凉，胃脘胀满，堵闷，头晕，眼部不适，口中异味，纳差，寐欠安，大便日1次，偏干。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦。电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎；中医诊断：汗证；中医证型：浊毒内蕴证。治以化浊解毒，方用：木香6g，白芍15g，黄连9g，生薏苡仁30g，徐长卿15g，茯苓20g，黄芩10g，老鹳草15g，生龙骨（先煎）20g，生牡蛎（先煎）20g，藿香9g，仙鹤草15g，蔓荆子9g，藁本9g，柴胡15g，香附15g，苏梗10g，清半夏9g。7剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。服药7剂后复诊，但头汗出症状有所改善，下肢发凉较初诊时明显改善，胃脘胀满好转，纳可。原方再服7剂，则头汗止，诸症皆除。

按语：头汗在临床上较为常见，其多由湿热熏蒸，阳明热盛所致，正如元代朱丹溪《脉因证治·自汗头汗》所云：“胃热上熏头汗”。《赤水玄珠·汗门》云：“每饮食入腹，则登时头面汗出如雨剂颈而还，稍顷自收。此胃中有热，阳气虚甚而然。何则？头面属阳明，饮食入胃，冲动其热，如雾露之升腾，越出而为汗”。

该患者症状较特殊，即但头汗出伴下肢发凉的上热下寒症状，此症状在慢性胃炎患者中较常出现，王教授认为在治疗时应辨明寒热虚实，其本质在于“热”而非“寒”，因浊毒内蕴，湿热中阻，不得四散，循经蒸腾于上，迫津外泄，则但头汗出；浊毒阻络，阳郁不得外达，故见下身发凉。故在初诊时以化浊解毒，健脾和胃为法，方中黄芩、黄连、柴胡、苏梗化浊解毒为君，广木香、藿香、香附理气和胃，健脾消食为臣，佐以薏苡仁、茯苓利水渗湿，生龙骨、生牡蛎固涩敛汗并可安神，白芍益阴和营，老鹳草、仙鹤草、徐长卿清热解毒，藁本、蔓荆子清利头目，诸药合用，化浊毒，清湿热，健脾胃，通经络，固腠理，则汗出自除。

2.手足心汗患者某，男，35岁，2016年1月8日初诊。主诉：间断手足心出汗1月余，加重5天。初诊症见：手足心出汗，发热，偶有胃脘胀痛，偶有烧心、反酸，饭后嗳气，纳少，寐欠安，大便日1次，黏腻不爽，舌暗红，苔黄腻，脉弦。电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：汗证；中医证型：湿热中阻证。治以清利湿热，理气宽中。方用：茵陈15g，黄芩12g，黄连12g，陈皮9g，竹茹9g，清半夏9g，柴胡15g，香附15g，苏梗9g，青皮12g，石菖蒲15g，郁金12g，元胡15g，白芷10g，海螵蛸15g，瓦楞子30g，鸡内金20g，夜交藤15g，生薏苡仁30g。7剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。服药1周后，患者胃脘胀痛症状缓解，偶有烧心，无反酸，手足心汗出白天不明显，但仍偶有夜间出现，故原方基础上，随症加减，继服1个月，不适症状基本消除，未见其他明显不适。

按语：异常汗出伴有胃脘不适者，其中手足心多汗也是常见症状之一，本例患者因过食肥甘厚腻，且素体湿热偏盛，以致湿热内盛，邪热郁蒸，并根据汗出性质及舌苔黄腻，脉象弦可辨为湿热证，其因湿热蕴结于胃，迫津为汗，旁达四肢则为手足心汗，《医编》云：“手足汗，别处无汗，脾胃之热达于四肢也”。脾胃主四肢肌肉，若湿热到达四肢，迫津外泄则手足心汗出。治当清利湿热，理气宽中。方中以茵陈、黄芩、黄连、清半夏清利湿热为君药；以陈皮、青皮、香附、苏梗理气健脾为臣药；佐以元胡、白芷行气止痛；海螵蛸、瓦楞子制酸止痛，竹茹润肠通便，石菖蒲、郁金、生薏苡仁、鸡内金健脾和胃，夜交藤养心安神，使神定胃自安。王教授在治疗此证上认为汗出为标，湿热才是根本，治疗时应标本兼顾，不可单纯止汗，以防闭门留寇。

3.盗汗患者某，女，50岁，2016年3月18日初诊。主诉：间断盗汗1月余，加重7天。初诊症见：夜间盗汗，汗黏而臭，晨起口干、口苦，胃脘烧灼感，空腹明显，平素情志不舒，两胁肋胀痛，饭后嗳气，纳少，寐欠安，大便1日1行，舌红，中有裂纹，苔中根部薄黄腻，脉弦数。电子胃镜示：胆汁反流性胃炎。西医诊断：胆汁反流性胃炎；中医诊断：盗汗病；中医证型：肝郁气滞，湿热中阻证。治以疏肝泄热，和胃化湿。方用：浮小麦30g，栀子10g，龙胆草9g，茯苓20g，生薏苡仁30g，生地黄15g，枳实15g，厚朴12g，青皮12g，夏枯草15g，地骨皮15g，浙贝母15g，海螵蛸15g，茵陈30g，黄连12g，黄芩12g。7剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。服药7剂后，患者盗汗有所改善，胃脘烧灼感症状缓解，两胁肋胀痛明显减轻，但仍有口干苦，故原方基础上，随症加减，坚持服药2个月，不适症状基本消除。

按语：盗汗是指入睡后异常汗出，醒后则止的一种病证，《明医指掌·自汗盗汗心汗证》云：“盗汗者，睡而出觉而收，如寇盗然，故以名之”。其病亦有虚实之分，虚证可分表虚不固、气阴亏虚及阴虚火旺，实证可有邪热蒸盛。王教授认为盗汗不尽属阴虚，当抓住根本，明确病因，辨证论治。

该患者平素情志不舒，以致肝郁气滞，湿热中阻，故见两胁胀痛，口干，口苦；肝郁化火，横逆犯胃，故见胃脘烧灼感，嗳气；湿热蒸盛，迫津外泄，加之湿热日久则灼伤营阴，阴虚则津液不藏而为盗汗，汗黏而臭。治当以疏肝泄热，和胃化湿为原则，方中龙胆草、栀子清肝泄热，枳实、厚朴、青皮疏肝理气，黄芩、黄连清热燥湿，生地黄、地骨皮滋阴生津，同时不忘标本兼顾，加茵陈、夏枯草以化浊解毒，茯苓、生薏苡仁和胃化湿，浮小麦敛阴止汗，浙贝母、海螵蛸制酸止痛。在治疗此证上，王教授认为临床上常有阴虚盗汗之说，但不能一概而论，本病是“实”而非“虚”，当明辨病机是关键，分清虚实，不可一味应用滋阴之品，当抓住根本，方可见效。

4.自汗患者某，女，62岁，2016年7月18日初诊。主诉：间断动则汗出半月余，加重伴头身困重3天。初诊症见：动则汗出，头身困重，胃脘隐痛，少气乏力，四肢酸重，纳呆，寐欠安，大便质稀，黏腻不爽，舌暗红，苔白腻，脉滑。电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎；中医诊断：自汗；中医证型：脾虚湿困证。治以燥湿健脾，收敛止汗。方用：藿香9g，佩兰9g，厚朴12g，砂仁6g，生薏苡仁30g，茯苓20g，陈皮9g，大腹皮10g，生牡蛎20g，白芷10g，元胡15g。7剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。服药14剂后，患者汗出大减，胃脘隐痛症状缓解，头身困重及四肢酸重明显减轻，但仍有显现，故原方基础上，随症加减，坚持服药1个月，不适症状基本消除。

按语：自汗是临床常见疾病，具有动则汗出之特点，《景岳全书·汗证》云:“自汗者，濈濈然无时，而动作则益甚”。其病机复杂，历代医家普遍认为其当属气虚、阳虚，故当以补药之剂治之。王教授通过多年临床观察，认为自汗固然有阳虚、气虚之因，但湿邪引起的自汗实证在临床也很常见，尤其是慢性胃炎的患者，大多以实为主。故王教授治疗慢性胃炎伴自汗者，首当辨明虚实。

本例患者外感湿邪，加之素体湿盛，以致湿邪阻滞中焦，不通则痛，故见胃脘隐痛；湿性重浊黏腻，故见头身困重，缠绵难愈，大便黏腻不爽；脾主四肢，湿邪困脾，则见四肢酸重，少气乏力；脾胃升降失常，运化失职，津液不布，故见自汗。故当以燥湿健脾，收敛止汗为原则，方用藿香、佩兰、砂仁化湿和中共为君药；生薏苡仁、茯苓利水渗湿，健脾宁心为臣；佐以陈皮、厚朴燥湿健脾，大腹皮行气宽中元胡、白芷行气止痛，生牡蛎收涩止汗，全方以祛湿为主，佐以行气、健脾、敛汗，诸药合用，达到祛邪不伤正，收敛而不留寇之效。

小结

王彦刚教授认为治疗汗证，辨明病机是关键。因病情反复，症状繁多，往往出现真热假寒或真实假虚等症状，故治疗上应首当明辨虚实寒热。汗出异常者伴见胃脘不适者，不可单纯止汗，以防闭门留寇。应结合慢性胃炎的病因病机，从根本上施治，以化浊解毒为主，辨证论治，主次分明，标本兼顾，才能使各种汗出异常得以痊愈。

来源：中华中医药杂志作者：郝新宇王彦刚柴娟胡阳