胸汗的临床辨证 胸汗的病案举隅

国医大师李士懋平脉辨证治疗胸汗经验

国医大师李士懋先生在从医近60年中，坚持平脉辨证思辨体系[1]，擅长治疗急危重症、流行疫病、心脑血管疾病，对内科杂病、疑难病症，疗效卓著。先生著有《汗法临证发微》，对汗证的认识深刻、独到。其突出贡献在于确立了汗法的概念、汗的正汗和邪汗的分类、发汗法的分类、汗的本质、汗出的机制、纹理网络概念、服药辅汗三法、测汗法、汗法使用指征、疗效标准、停药标准等系列标准。

胸汗是指胸前两乳部位局部多汗，而其他部位汗少或无汗的症状，属于邪汗的一种，为不正常的汗出[2]。本文就李士懋先生如何认识胸汗的病因病机，以及平脉辨证举例说明之。

汗出的形成机制

《素问·评热病论》云：“汗者，精气也”。究其汗液的本质，属人之精气，并非单纯之津液。其与血同源于脾所化生的水谷精微，故《类经》云：“心主血，汗则血之余也”。“阳加于阴谓之汗”（《素问·阴阳别论》），《温病条辨》亦载“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也”。阴阳正是通过全身的三焦腠理、经络、血脉，这一复杂的纹理网络系统来运行输布的。在此过程中有心阳周布，日照当空；有肾精气化，活水源头；脾化转输；肺宣肃降；肝升条达；腑气通调；阴阳升降出入之路才能畅通，才可阳加于阴而为汗[3]。故正常之汗出应遍身漐漐微似有汗，不可大汗淋漓或偏身某一处汗出，而胸汗则是偏于心胸部汗出，究其病机可分为虚实两种。

胸汗的临床辨证

1.实证辨证

1.1湿热郁滞湿热病属太阴阳明者为多。太阴虽为湿土，但喜燥而恶湿，主为胃行其津液。若太阴虚则可致湿邪停聚而病湿，湿邪内郁，阳为湿遏，郁甚则少火变为壮火，此时虽有太阴虚损的情况存在，但仍以中气实为主。《湿热病篇》云：“中气实则病在阳明”，又云：“阳明之表，胸中也”，故阳明燥土被湿热所困，湿蔽清阳则胸汗出，且湿性黏着可致湿邪壅塞汗孔而汗出涩滞不畅，湿热相交蒸、留连，故虽有相蒸之汗出，但热势不因汗减，好似“如油入面”的状态[4]。湿热属实证，其脉当沉取有力，何为有力？即食、中、环三指在寸口寻得脉的全貌时，寸关尺三部脉皆清晰，但不必拘泥于三部皆见，若患者下元亏虚则尺脉可隐匿不见，轻轻下按，脉之全貌仍为力量强，则为有力。湿性缓散，则脉当濡软，似水中之棉。故湿热之脉当沉而濡滑。若湿重于热，脉当沉濡缓兼滑；若热重于湿，脉当沉滑数兼濡；若湿遏热伏，脉当见沉濡滑数而有一定的郁象。湿热之辨证当以脉濡滑兼有湿热之症，如舌苔腻、头身困重、大便黏滞不畅等为要点。常用方剂有三仁汤、甘露消毒丹、薛氏四号方等。

1.2瘀血内阻若瘀血阻滞胸膈，则会影响胸膈上下气血的运行，而导致气滞血瘀。正如《灵枢·营卫生会》云：“营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉”。血、气之本同而其质异，故可相合而病。血瘀于胸膈则致气的升降出入运动失常，而气机不下达。气为阳，主升主动，故不会停滞不流。气在胸膈之上周旋而不能疏通道路，必有外达之势，或推动胸膈之表的汗液外出而为胸汗，或周旋气机于胸膈之上郁而为热，逼迫胸中之毛腠开发而为胸汗，此亦为“血不利则为水”（《金匮要略·水气病篇》）的一种理解。此外，瘀血不去则新血不生。久则胸中局部阴血亏虚而内热丛生，迫津外泄而为汗。

瘀血乃血脉不利的一种表现，血脉涩滞，运行不利，故脉可见沉涩，沉滑或弦涩，因导致瘀血的原因不同则其兼脉亦不同，如阳虚血瘀脉可沉弦滑无力，寒凝血瘀可见脉沉弦拘滞。瘀血无定脉，必兼有瘀血之症，如唇舌紫暗、皮肤瘀斑瘀点、心胸或胸背刺痛等为辨证要点。常用方剂有血府逐瘀汤、补阳还五汤等。

1.3肺气郁闭肺居胸膈之上，为水之上源。唐宗海云：“水即化气”“气与水本属一家”。肺主气，与肝之疏泄形成人体气机升降的大枢纽。若肺气郁闭，则致体内气机不畅，胸阳不振而卫气失固，进而胸中汗出。若肺气郁闭较甚，则郁而化火，因肺位居胸膈，故可胸中汗出。

肺气郁闭则气机不利，可见脉弦；若因寒而郁则脉见沉弦拘紧；郁而化热则脉可沉而躁数；郁热外达则脉可弦滑数。气郁之辨证当以脉弦兼有气郁之症，如胸部闷胀、息粗气憋、善太息等为辨证要点，常用方剂有小青龙汤、麻杏石甘汤等。

2.虚证辨证

2.1宗气不足宗气由脾胃生化的水谷精气与天之清阳之气相合而成，聚于胸中气海之处。“诸气者，皆属于肺”（《素问·五藏生成》），且宗气亦由肺所化生，“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间”（《素问·调经论》），卫阳之气由上焦布散于全身以温煦肌腠皮肤。宗气位居气海，卫气的宣发布散亦需宗气的参与，若宗气不足则无力助卫气宣散，卫气不固而汗自出，因宗气虚为之源，故当汗出于胸中宗气所聚之处。

气虚属虚证，脉当沉取无力，即当食、中、环三指在寸口取得脉的全貌时轻轻下按，觉脉力较正常脉象稍有不足则为减脉，脉力明显不足则为无力。气为阳，主固摄推动。气虚则脉可沉、可迟、可缓。气虚之辨证当以脉沉减，沉而无力兼有气虚之症，如乏力少气、气短、恶风等为要点。常用方剂有玉屏风散、补中益气汤等。

2.2心血亏虚“别处无汗，独心胸一片有汗，此思伤心也，其病在心”（《张氏医通·杂门》）。心为君主之官，主司神明。思虑过多则暗耗心血。心血亏虚则心神失养，神无所定则气机失常，心中水火交错而心胸汗出。

血虚则血脉失于充养可见脉沉细，弦减，血虚之辨证当以脉沉细或减兼有血虚失濡之症，如舌淡面白、失眠多梦、心悸易惊等为要点，常用方剂有归脾汤、酸枣仁汤等。

2.3阴虚阳亢人体背为阳，腹为阴，而胸中气海位居腹部膈膜之上，属阳位，则可视为阴中之阳。气海位居胸部膻中，胸中阴液亏虚，不能制约胸阳则阳亢，阳气蕴蒸可致胸中汗出。

阴虚阳亢之脉可见细数，弦滑数，甚则为盛为涌，阴虚阳亢之辨证当以脉阳旺按之弦细，或脉洪大，兼有阴虚阳亢之症，如口干口渴、舌红少苔，五心烦热等为要点，常用方剂有三甲复脉汤、黄连阿胶汤等。

胸汗的病案举隅

1.阳气虚，津失固案患者某，女，65岁，任丘人。2006年6月23日初诊：头胸自汗已约10年，冬夏皆汗。下体凉，膝痛，胃遇寒则嘈杂不适。便日4-5次，尚成形。脉沉小缓滑按之减。舌嫩红，苔薄。证属：阳气不足，痰浊内蕴。法宜：益气温阳，佐以化痰。方宗：补中益气汤加减。生黄芪15g，党参12g，白术12g，茯苓15g，炙甘草8g，柴胡7g，升麻5g，当归12g，炮附子15g（先煎），橘红9g，半夏10g。2006年7月11日二诊：上方共服10剂。汗已少，下体凉减约十分之九。现膝痛。上方加制川乌12g（先煎），巴戟天12g，仙灵脾10g。2006年7月28日三诊：上方又进10剂，汗已少，如常人，下冷膝痛除，便日2次。口糜已五六年，约每月发作1次。脉缓滑，舌嫩苔薄。上方加肉桂5g，14剂，未再来诊[5]。按：患者脉沉小缓按之减，脉沉取小缓乃无力之象，减脉亦为阳气不足之征。李老师临床诊脉以沉取有力为实，无力为虚，故知此证为虚。舌嫩为阳气不足之象。病位在何处？其兼证有胃遇寒则嘈杂不适，下体凉，便每日4-5次，此为脾胃之火衰，胃磨脾运之功失司。“阳气者，精则养神，柔则养筋”（《素问·生气通天论》），且膝乃筋之府，阳气虚不养筋则膝痛。辨此头胸自汗，冬夏依然之症，因脾虚不能固摄肌肉。“骨为干，筋为刚，肉为墙”（《灵枢·经脉》）。若肌肉在人体作为屏障的功能减弱可致汗出，且脾虚不固则汗出一日不减。再细析患者脉象显滑，因脾胃功能失司与阳气虚都易生痰浊，故滑脉在此主痰。综上，中医诊断为胸汗，辨证为脾胃阳虚兼痰浊内生。病机虽虚实夹杂，但以虚为主，实为次。治法宜温阳健脾佐以化痰。方以补中益气汤化裁，温阳健脾，补气固表，加茯苓则四君子合于内以健脾益气，加半夏与橘红相合成六君子汤，加附桂以温振阳气，助肾火温煦脾土。

2.胃热案患者某，女，77岁。2011年3月1日初诊：胃痛4年余，烧心、泛酸、乏力。阵烧热头胸汗出，手心热，耳鸣耳聋。双下肢痒，搔破痒方止。右下肢肌肉紧。大便或秘或溏，余尚可。消化道造影未见异常。脉滑数而盛。舌稍红，苔白。证属：胃热盛。方宗：泻心汤主之。黄芩10g，黄连10g，栀子10g，大黄5g，公英30g。

2011年3月12日二诊：上方共服11剂。烘热、头胸汗出、耳痒、牙痛均减。身较前轻松，精力增，愿干活。仍有食后胃痛、打嗝、烧心。脉弦滑数而盛。舌红少苔。上方加瓜蒌18g。7剂，水煎服[6]。

按：患者脉滑数而盛，为有力之脉，则证乃实证。其胃痛，烧心，泛酸，病位直指戊土，故为胃火亢盛。手心热，耳聋耳鸣，乃胃火燔灼于内，邪火上扰所致，头胸汗出为热迫津泄。右下肢肌肉紧，乃戊土不右降，气血无以下达荣养右下肢而致肌肉紧，双下肢痒。搔破痒方止，因戊土不降反升，气血上注则下肢失荣而致痒。搔破痒方止乃手抓之以调气血下达以荣，实为自身调节自救之症。胃火亢盛，脾胃升降失司则大便或秘或溏。综上，中医诊断为胸汗，证属胃火亢盛，迫津外泄。治法以清泻胃火，消痞除满。方以泻心汤化裁。加栀子以泄三焦之热，调达气机，助火邪消散，加公英以泄胃火而不伤正。《本草新编》载：“蒲公英亦泻胃火之药……不损土……凡系阳明之火起者，俱可大剂服之，火退而胃气自生”。全方所治之病位专，病性单，药简而力宏，乃中医辨证论治之精髓矣！

讨论

平脉辨证治疗胸汗临床疗效良好，且平脉辨证治疗其他内科杂病亦效佳。虽言效不更方，但李士懋教授认为方随证变，证依脉定，脉变则方变，脉大方向不变则宜守方加减。其临床以脉诊为核心，以脉沉取有力为实，无力为虚，以脉释症、解舌，以脉定病机，使无犯虚虚实实之戒[7]。

来源：中华中医药杂志作者：曹璐畅杨阳张明泉王玉光马家驹刘建