辨治小儿汗证中医典型病例

小儿汗证指小儿在安静状态下，以全身或局部汗出过多为主要临床表现的病症，为儿科临床常见病之一[1]。北宋儿科大家钱乙《小儿药证直诀》列23则医案，却专门将汗证列为一则，论述导致小儿汗证的3种不同病机[2]，由此可见多见及多变。现代研究表明汗液中含有钠、钾等电解质，长期汗出过多、大汗淋漓，可使小儿体液中电解质紊乱，营养物质消耗，导致儿童机体免疫力下降，易感他疾。因而积极防治本病与小儿的生长发育、营养健康等关系十分密切。桂金贵主任医师从事中医儿科临床工作多三十余年，深谙小儿生理、病理特点，辨证灵活、用药精简，对汗证有独到见解，临床巧用经方黄芪桂枝五物汤加减进行辨证治疗，效果明显，笔者有幸跟师学习，受益颇多，现将导师辨治小儿汗证经验介绍如下。

辨治思路

汗为阳气蒸化津液所得，是人体五液之一。汗出本为机体自我调节的生理反应，受到个人体质、环境及饮食等因素影响。导师指出，由于小儿形气未充、藩篱疏薄，加之生机旺盛、清阳发越，在入睡后背部或额头有少量汗出，若其汗出不湿衣、枕，饮食、睡眠、精神活动正常，则视为生理性汗出，不需加以干预；若因炎热、进食、穿着过厚、剧烈运动等引起的出汗，而无其他疾苦，则不属病态，不作汗证论治，故治疗时不应见汗即止汗。?

小儿汗证多发生在小儿体质虚弱或大病后，常称为“虚汗”，亦有因饮食积滞或湿热内蒸等导致的“实汗”。虚汗又常分为自汗、盗汗，寐时汗出，醒后汗止者称“盗汗”；不分醒寐、动辄汗出者称“自汗”。传统理论认为自汗为阳虚、盗汗为阴虚，治疗上常墨守补阳、补阴之法，根据多年临床经验，导师认为小儿汗证常见自汗与盗汗并存，虚实同在，因此小儿汗证治疗不应仅拘泥于自汗与盗汗之分，或者家长所诉种种“虚”像，而单纯补阳补阴，应结合小儿病理生理特点，详询更多的其他症状，同时更应结合现代生活环境对小儿的影响，要因时因人，审证求因，审因论治。

脏腑关系

1　心

心主血，汗血同源，心在液为汗，《医宗金鉴·幼科心法要诀》认为“汗乃人之津液，存于阳者为津，存于阴者为液，发泄于外者为汗”[3]，若心气不足，失于固摄津液，导致心液过度外泄而发为汗证；若心阳过亢，蒸化津液过多亦为汗证。根据小儿“心常有余”的生理特点，心气不足之汗证少见。

2　肺

肺主气，主皮毛，天地之寒热邪气伤人时，肺先受之，正邪交争于肌表时，津液需载正气覆布于肌表抗邪，此时汗液亦随正气外出，若汗出过多，则成汗证；小儿素为“肺脏娇嫩”，肺气虚弱，则无以固摄皮毛，玄府开合失司，即见汗出不止。此类患儿平素多体虚、易感外邪。

3　脾

脾主运化水谷津液，为机体气血津液的化生提供来源。《素问·评热病论篇》中记载“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”[4]，从根本上指出了汗液来源于脾胃运化的水谷精微和津液，脾胃的正常运化使汗出有源得到保证；脾胃又可化生气血津精滋养五脏六腑，让脏腑发挥正常生理作用，共同协作，方可使汗出适宜；同时脾具有固摄津液不使其肆意外泄的作用，脾固摄职能正常方可汗出有度。小儿素有“脾常不足”的特点，故临床上汗证小儿常兼见纳食不香、面黄形瘦、神疲肢倦、大便偏稀等脾虚、脾失健运症状。??

4　肝

肝主疏泄，调节全身气机，气顺则气血流畅，脏腑和调。肝脏生理特点为体阴而用阳，若肝血不足，不能正常发挥疏泄之职，则汗出无度；小儿“肝有余”，故而肝气易偏亢，常致气机逆乱，津液代谢失常，亦发为汗证。临床上多见于脾气急躁易怒患儿。?

5　肾

肾藏精，《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液”[4]，小儿“肾常虚”，若肾阳不足，气化功能紊乱，体内津液代谢失衡，则汗液外出失控；若肾阴亏虚，阴虚不能涵阳，则阳亢而蒸津液于外。肾阴虚多以盗汗为主，兼见五心烦热；肾阳不足以自汗为多，兼见畏寒肢冷。此型多见于病久体虚的小儿。

五脏皆可令人汗出。导师认为随着卫生知识的普及和医疗技术的进步，小儿久病而致肾虚不足所致汗证渐少，临床以肺脾肝病变所致汗证为多，以肺脾气虚最常见。

病因病机

小儿汗证病因不外乎虚实两端。虚者，因机体虚弱，失于固摄闭藏，导致津液外泄所致，如卫气失固、营卫失和及各脏腑阴阳气血的亏虚。实者，因实邪瘀阻，内有郁热迫津外泄所致，包括食积化热、邪热里炽及瘀血阻滞等。小儿汗证临床上以虚者为多，尤以肺脾气虚、卫外不固，导致营卫失调者常见。《小儿卫生总微论方·汗论》曰：“营卫相随��以营周于身，环流不息，营阴有阻，虚则津液泄越，卫虚则不能固密，固喜汗出而遍身”，指出小儿营卫失调所致汗证的病机。导师认为汗出与卫气和营阴关系最为密切：其一，卫气为水谷精微中的剽悍滑利之气所化生，行于脉外，昼行于阳，夜行于阴，具有司腠理开合、调节汗孔的功能，而汗孔是人体出汗的重要途径，故卫气的异常常致汗出的异常。当卫气虚弱时，调控汗孔不力，津液外泄而成自汗；当卫强营弱时，卫阳之气蒸发营阴外泄亦可导致自汗[5]。其二，若人体内阴阳失衡，阴不能制约阳，致阳气相对亢盛，虚火内扰，迫汗外出，尤其夜卧之时，卫气本应入于阴，然因阴虚不能敛阳，使卫阳游行于外，既可出现失眠之症，又可见因迫津外泄而成之盗汗。所以无论自汗、盗汗均与营卫失调机理有关。

辨治经验

根据小儿生理、病理特点，结合当代生活背景，导师在临床治疗中尤重视调补脾肺以益气固表、调和营卫使汗不妄泄，但并不拘于单纯补虚，常辅以条达肝气、调脾助运之法，效果显著，分述如下。?

1　调和营卫，益气固表止汗

《景岳全书·汗证》曰“汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气”[6]，表明汗以营阴为根本，卫阳为外用，二者阴阳平衡，营卫调和，则津液内敛、外泄协调，汗出有度。故针对小儿汗证特点，临证治疗时以调和营卫，益气固表止汗为大法，方用黄芪桂枝五物汤，该方出自张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇[7]，原为主治血痹病的重症，该方具有振奋阳气，温通血脉，调和营卫的作用。方中黄芪性甘温，归肺、脾经，“入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最”，外可固表实卫止汗，内可大补肺脾之气；桂枝性辛温，白芍性酸苦，二者相伍，散敛结合，于透表中寓敛汗养阴之意，敛阴之中有调卫散邪之功，如是则营卫和而汗泄有度。姜枣合用，滋脾胃助汗化有源，又可协桂枝、白芍调和营卫。全方补收结合，使得肺脾气足而肌表固，营卫和调而津不妄泄，故可达止汗之目的。气虚甚加党参、甘草，阳虚重加大桂枝用量；对于口干喜饮、手足心热、舌红苔少或花剥苔、脉细弱、夜间汗出明显者，加太子参、麦冬、五味子以益气养阴；有烦躁不安，小便色黄，舌质红、苔黄厚者，可加龙胆草、黄芩清热利湿。???

2　顾护脾胃，兼以培土生金

肺主皮毛，肺气虚，表虚不固，故汗出不止。中医五行理论认为，脾脏属土，肺脏属金，土能生金。肺需靠脾胃运化的水谷精微充养而发挥正常的生理活动，因此，脾胃的强弱在很大程度上影响肺气的盛衰。脾胃运化有力，气血充足，上输于肺，卫气才能发挥其充皮肤、实腠理的作用；若脾胃虚弱，肺卫失养，肺卫不足，营阴不守，腠理疏松，卫外失固，则汗出。故导师认为，治疗小儿汗证应谨察脾胃之气的盛衰，在治疗中兼顾脾胃之气，后天之本固则气血津液可得以充养、肺卫表实，如此才汗化有源、汗出有度。遂在临床用药时，酌加健运脾胃之品，如脾胃素虚者，可加白术、党参等补益脾胃之气；乏力倦怠、舌苔厚腻者，加陈皮、砂仁、厚朴行气运脾，使脾健脾运，则人体之气充足调达，气之固摄、温煦、推动功能才能正常发挥。???

3　佐以理肝，不忘清热消积

临床小儿汗证多属单纯虚证或虚实夹杂之证。汗证小儿虽有食欲减退、纳食不香、精神不佳等“虚”象，但常伴脾气急躁易怒、咽干舌燥、口渴喜饮、腹胀不适、大便秘结等实证，结合现代生活环境可知，大多子女平日娇纵任性，易躁易怒，使肝脏疏泄失常，枢机不利，津液输布不循经隧，流于脉外而汗出异常；“饮食自倍，肠胃乃伤”[8]，小儿脾常不足，平素饮食不知节制，或偏食肥甘厚味，致积滞内生，郁而化热，里热郁蒸，津液外泄肌表而汗出，此犹如旺火烧水，水气蒸腾而出，正如汪昂《医方集解》云：“随其阳气所在之处而生津，亦随其火扰所在之处泄而为汗”[9]。如症见汗出肤热，伴有口臭、腹胀纳差，此时单用补虚敛汗之品常无显效，治宜酌加消积助运之品，可加用建曲、谷芽、麦芽消食化积，黄连消郁积之热等，使气机升降有序、水津输布正常，达热息汗止之功；同时多汗常夜卧不安，碾转反侧，甚有夜惊、夜啼，平素脾气急躁，辅以疏肝凉肝之品，则夜寐可宁，每获良效。

典型病例

患某，女，5岁，2015年11月20日初诊。其母代诉：自幼汗多、容易感冒。现来诊：素体偏弱，极易出汗，汗出较同龄者多，天气寒冷亦时有汗出，头面颈背尤甚，头发、衣服常湿透，不分寤寐，活动后尤甚，形体无明显消瘦，神倦乏力，面色少华，纳食欠佳，无恶心呕吐，夜寐不宁，喜翻身，睡中齘齿，大便偏稀，日解1～2次，小便调。查体：神志清，精神一般，咽腔（-），心肺腹（-），舌淡红，苔薄白，脉细弱。中医诊断：汗证；证属肺卫不固，营卫失调；治当益气固表，调和营卫，方用黄芪桂枝五物汤：炙黄芪10g，桂枝3g，炒白芍6g，炒白术8g，煅牡蛎20g，浮小麦15g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，钩藤5g。上方中药颗粒剂水冲服，1剂/d，连服7剂，嘱家长注意养护，合理增减衣被，防止汗出受风。二诊汗出明显减少，纳食较前增多，精气神足。故效不更方，继续服用2周，诸症消失。按?盖卫阳行于脉外，司固外、玄府开阖之权，营阴行于脉中，行濡养五脏六腑之职，营卫配合密切、协调，即称营卫调和。本案患儿体质偏虚，卫外不固，时常外感，病久伤及脾胃正气，内不能濡养脏腑，外不能充实营卫，故见“时常汗出、神倦乏力、面色少华、纳食欠佳”等诸症。方中黄芪补肺健脾，益气固表；桂枝温经解肌，白芍和营敛阴，两药合用，一散一收，调和营卫；白术健脾益气，加强黄芪益气固表之力，并可培土生金；佐以牡蛎、浮小麦敛阴止汗；在上方中加入炒谷芽、炒麦芽消食开胃以增加患儿食欲；患儿睡中不宁喜翻身，故加钩藤清热凉肝助儿安眠。诸药合用，使补中兼疏，散中有收，营卫调和，气旺表实，则汗不外泄，邪亦不易内侵，效果显著。

体　　会

小儿汗证无明显“自汗”“盗汗”之分，常虚实夹杂，但治疗时无论应用何法，或补或疏，或疏补兼施，总以调和营卫为本，阴平阳秘则汗出可止；临证巧用黄芪桂枝五物汤加减，效果显著，故导师强调，经方不拘泥于一证，抓住病机，灵活运用。

参考文献

[1]　?韩新民.中医儿科学[M].北京：高等教育出版社，2008：176．

[2]　?钱乙.小儿药证直诀[M].北京：人民军医出版社，2008：42.

[3]　?吴谦.医宗金鉴?幼科杂病心法要诀[M].北京：人民卫生出版社，1994：631.

[4]　?田代华.黄帝内经?素问校注[M].北京：人民军医出版社，2011：28-126.

[5]　?张立平.从升降出入论“营卫不和”的两类病证及其治法[J].中华中医药杂志，2014，29（10）：3069-3071.

[6]　?陈永灿.张景岳对中医学术的继承和创新[J].中华中医药杂志，2011，26（2）：231.

[7]　?范永升.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2003：93.[8]　?李东垣.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2006：17.

[9]　?霍莉莉，朱盛国.肝脾同治在小儿汗证中的运用初探[J].湖南中医杂志，2006，22（5）：75