梅国强运用清化湿热法论治汗出异常经验举隅
发布时间:2017-02-13 来源:健康小知识 - 中医药健康网
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梅国强教授系第三、四批全国名老中医药学术经验继承工作指导老师,擅长运用经方治疗心血管与消化系统疾病,对部分疑难杂症亦有较好的疗效。笔者系梅国强学术经验继承人,随师侍诊多年,今收集整理梅师运用清化湿热法论治汗出异常临床案例,报告如下。
论汗
《素问·阴阳别论》言:“阳加于阴谓之汗”,王冰注释为:“阳在下,阴在上,阳气上搏,阴能固之,则蒸而为汗”。说明阳作用于阴可致汗出,是阳气蒸腾津液从腠理出于体表的代谢产物。秦伯未《内经类证》云:“无论阳虚、阴虚,如果没有内热及虚火烦扰,不会迫汗外泄”,指出汗出必定有热,包含实热、虚热及湿热等。《灵枢·决气》篇:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津”。汗为五液之一,属津液,汗出异常即为津液代谢失常。
汗出有生理与病理之分,病理性汗出(即汗出异常)包括汗出过多与汗出减少。汗出过多分为阳汗与阴汗,如《张氏医通》[1]所言:“阳汗者热汗也,因热而汗出;阴汗者冷汗也,因寒而汗出,所谓寒者,非曰外寒,正以阳气内虚,寒生于中,而阴中无阳,则阴无所主,而汗随气泄。正如张仲景曰:“极寒反汗出,身必冷如冰,是皆阴汗之谓也。故凡治阴汗者,但当察气虚之微甚,微虚者,略扶正气,其汗自收;甚虚者,非甘、姜、桂、附,速救元气不可”。亦可分为自汗与盗汗,或按汗出部位分为半身汗出、头汗出、股及阴囊汗出等,亦可见饮水后汗出、乍汗等。
汗出异常验案举隅
1.自汗自汗是指不因劳累活动,不因天热及穿衣过暖和服用发散药物等因素而自然汗出的表现。《三因极一病证方论·自汗证治》曰:“夫自汗,多因伤风伤暑,及喜怒惊恐、房室虚劳,皆能致之。无问昏醒,浸浸自出者,名曰自汗”。《景岳全书》[2]曰:“自汗者,濈濈然无时,而动作则益甚。诸古法云:自汗者属阳虚,腠理不固,卫气之所司也,人以卫气固其表,卫气不固,则表虚自汗,而津液为之发泄也,治宜实表补阳”。
患者某,男,38岁,易汗出,汗量多,自汗为主,偶见盗汗,颈部以上汗出尤多,不恶风寒,伴口干,小便黄,自觉燥热,口臭,易疲劳,大便每日2次,溏便,脉缓,舌苔白厚,舌质红。患者自汗明显,汗出不恶风,伴见口干、尿黄、燥热等症,舌质红,苔白厚,辨为湿热弥漫三焦,上扰心神,气不行水。以化湿热,安心神,行水气治疗,拟温胆汤、五苓散合凉膈散加减。处方如下:法半夏10g,陈皮10g,枳实20g,茯苓30g,猪苓10g,炒白术10g,桂枝10g,泽泻10g,黄芪30g,竹叶15g,连翘10g,荷叶15g,浮小麦30g,煅龙骨15g,煅牡蛎15g,红景天20g。7剂。服用上方7剂,自汗明显减少,口干、口臭、燥热及乏力改善,睡眠欠佳,舌苔仍白厚。守上方,法半夏用量增至15g以助睡眠,另加芦根15g、白茅根15g,7剂进一步利湿清热,诸症悉除。
按:古法多认为,自汗属阳气亏虚,卫气不固所致,多采用补气固表法治疗,最常用之方非玉屏风散莫属,张蕙等[3]认为,玉屏风散治疗表虚自汗疗效甚好,而用于气虚与过敏体质患者亦不错。然薛生白《湿热病篇》指出:“湿热证,始恶寒,后但热无寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮”,明确提出湿热易汗出,汗出为湿热证的主症之一。本例患者即为湿热汗出,出汗明显多于常人,自汗为主,伴有盗汗。
2.盗汗盗汗是指入睡后汗出,醒后汗泄即止为特征的一种病征。如《素问·脏气法时论》云:“肾病者⋯⋯寝汗出”,寝汗者,盗汗也,其状夜卧汗出,溱溱周身,苏则汗止。《明医指掌·自汗盗汗心汗证》曰:“盗汗者,睡而出,觉而收,如寇盗然,故以名之”。《景岳全书》[2]言:“盗汗者,寐中通身汗出,觉来渐收。诸古法云:盗汗者,属阴虚,阴虚者阳必凑之。故阳蒸阴分则血热,血热则液泄而为盗汗也,治宜清火补阴”。
患者某,女,76岁。中风后卧床3年,夜间盗汗1个月。患者虽年事已高,且卧床多年,但精神尚可,饮食、睡眠及大小便均正常,近1个月来,每于夜间入睡后即出现盗汗,醒后衣被皆湿,甚是烦恼,余无其它不适,脉弦缓,舌苔白厚,舌质红。辨证为湿热阻滞汗出,拟温胆汤加减,处方如下:法半夏10g,陈皮10g,茯苓30g,竹茹10g,枳实15g,石菖蒲10g,郁金10g,远志10g,芦根15g,滑石10g,荷叶15g,丝瓜络10g,浮小麦30g,煅龙骨15g,煅牡蛎15g。7剂。服上方7剂,盗汗尽失。另一患者某,女,28岁,夜间盗汗3d,脉缓,舌苔白厚腻,舌质红,仿上方略施加减,服药3剂而盗汗若失。
按:先贤多认为盗汗属阴虚,笔者认为盗汗不全是阴虚,正如《景岳全书》[2]所言:“不得谓盗汗必属阴虚也”。《丹溪心法》云:“盗汗属血虚”。王清任《医林改错》谓:“竟有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤”。此处两例患者均以盗汗、舌苔白厚及舌质红为主症,乃湿热使然,非阴虚所致。
3.半身汗出半身汗出指一侧身体(或左或右)汗出,亦指上半身或下半身汗出,汗出部位多为健侧,若汗出明显增多超越正常,则属病态。
患者某,女,44岁。左侧乳腺癌切除术后2年,并行放化疗多次。就诊时表现为容易汗出,以上半身明显,恶风寒,颈项强,双上肢麻木僵硬,左侧臀部外侧疼痛,双足底及跟腱麻木,胃脘部恶寒,睡眠、饮食及二便尚可,脉缓,舌苔中根部白而略厚。患者以上半身汗出、恶风寒及舌苔厚为主症,辨证属湿热阻滞,营卫失调,拟温胆汤合桂枝汤加减化裁。处方如下:桂枝10g,白芍10g,法半夏10g,陈皮10g,茯苓30g,枳实20g,石菖蒲10g,远志10g,郁金10g,当归10g,川芎10g,鹿角霜10g,煅牡蛎25g,泽泻10g,红景天20g,壁虎10g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g,白英20g,龙葵15g。7剂。服上方7剂后复诊,上半身汗出明显减少,恶风寒减轻,余症改善,脉缓,舌苔薄白。守上方,加黄芪30g,防风15g,又7剂,汗出正常。按:患者行乳腺癌切除术与放化疗后,机能受损,始出现上半身明显汗多,恶风寒,全身肌肉关节不适,而舌苔中根部偏厚,乃营卫之气受损,功能不调,湿热内生,合而为病,采用补气调营卫,化湿清热法治疗,合桂枝汤、玉屏风散与温胆汤于一炉,仅半月治疗而汗出正常,恶风寒消失。因桂枝汤能“益阴和阳,调和营卫”以治汗出[4]。
4.头汗出《张氏医通》[1]曰:“头为诸阳之会,额上多汗而他处无者,湿热上蒸使然。或蓄血结于胃口,迫其津液上逆所致”。提出头汗的病机治法有:“头汗小便不利,而渴不能饮,此瘀蓄膀胱也;胃热上蒸,额汗发黄,小水不利者,五苓散加茵陈;伤寒胁痛耳聋,寒热口苦,头上汗出,剂颈而还,属少阳,小柴胡加桂枝、苓、术和之;食滞中宫,热气上炎,亦令头汗”,并认为:“服和营卫逐湿豁痰理气散瘀药,或发寒热,下体得汗者,为营卫气通,日渐向愈之机也”。患者某,女,21岁。就诊时正值春末夏初,天气暖和,气温约15℃左右,但患者头部明显汗出,心烦燥热,口干,小便短少,睡眠、饮食及大便正常,脉弦数,苔白略厚,舌质红。患者以头汗出为主症,伴心烦、口干、小便短少,结合舌苔与脉象,辨证为湿热上蒸,上扰心神,水气不利。治以清热利湿,化气行水,清心除烦,拟五苓散合凉膈散加减。处方如下:茯苓30g,猪苓10g,泽泻10g,焦白术10g,桂枝10g,竹叶15g,连翘10g,栀子10g,淡豆豉10g,荷叶15g,浮小麦30g,煅龙骨15g,煅牡蛎15g。7剂。服上方7剂,头汗出明显减少,心烦、口干及小便短少大为减轻。
按:《难经·四十七难》言:“人头,诸阳之会也”。人体手足三阳经均达头部,头部阳热偏盛常易汗出,多属生理现象,但头汗出较多,伴见其它不适时,则为病态,应予以治疗。头汗出多为头部热盛,见舌苔厚时,属湿热上蒸,伴见口干、小便不利,则为膀胱湿热,须配五苓散治疗。若见心烦燥扰等神志病变,当配栀子豉汤或凉膈散,从上述案例分析,此法疗效较好。
5.股及阴囊汗出《张氏医通》[1]谓:“阴囊汗与股汗,属下焦湿热,多为肝家湿热下渗,龙胆泻肝汤加风药一二味,风能胜湿也,或当归龙荟丸,及二妙散俱效。阴囊湿者,以炉甘石过扑之,密陀僧末亦佳”。股及阴囊汗出临床较为常见,常因饮食肥腻辛辣、嗜酒好烟、情绪不畅、起居不慎及疲劳,致湿热下扰所致。
患者某,男,46岁。常年阴囊及股部汗多潮湿,伴有局部瘙痒,夏季天热时尤重,余无明显不适,脉缓,舌苔中根部白厚腻。该患者体型偏胖,平素喜好饮酒,饮食口味偏油腻,患此病数十年,因症状不重未予重视,近半年来症状明显加重,故来诊,症状如上所述。辨证此病属于湿热下扰,拟二妙散加减。处方如下:苍术10g,黄柏10g,薏苡仁30g,荆芥10g,防风10g,白鲜皮10g,地肤子10g,竹叶10g,荷叶15g,蚕沙10g,灯心草10g。7剂。经服上方,阴囊及股部潮湿汗出明显好转,瘙痒减轻,为巩固疗效,上方继服。按:阴囊及股部隶属足少阳胆经,此处潮湿汗出多辨证为肝胆湿热,用龙胆泻肝汤者多,有一定疗效;然本病辨证为湿热下注,其理易明,以二妙散加减治疗,效如桴鼓,此例患者即是明证。
6.饮水后汗出患者某,女,39岁。饮水后汗出、恶风半年,就诊时症见饮水后汗出、恶风,饮冷水后尤甚,后背冷,口干欲饮,颈腰骶椎病变史,轻微腰酸痛,月经周期正常,脉沉缓,舌苔白厚。辨证属痰饮,乃膀胱气化失职,津液输布失常所致。治以温阳化气利水,兼活血止痛,拟五苓散加减。处方如下:桂枝10g,猪苓10g,茯苓30g,焦白术10g,泽泻10g,枳实20g,藿香10g,佩兰10g,丝瓜络10g,荷叶10g,浮小麦30g,刘寄奴25g,徐长卿25g。7剂。服用上方7剂后复诊,汗出减少,口干、腰痛及后背冷均减轻,脉缓,苔白略厚。上方有效,略施加减,拟方如下:桂枝10g,猪苓10g,茯苓30g,焦白术10g,泽泻10g,炙甘草6g,黄芪30g,枳实15g,桔梗10g,当归10g,川芎10g,法半夏10g,陈皮10g。又7剂。服用上方后汗出不明显,背部冷及口干多饮显著减轻,脉弦,苔白略厚。守上方加鹿角霜10g,继服7剂,饮水后汗出及背冷消失。
按:本病属膀胱气化失职,津液输布失常致水饮内停使然。水饮内停致厥冷,因痰饮阻滞,阳气不通引起,如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》谓:“夫心下有留饮,其人背寒如掌大”。先治其水后治其厥,拟五苓散加减,获良效。
7.乍汗乍汗指在没有明显诱因的情况下突然汗出,持续时间较短,一般先有乍热,继而汗出,汗出后有恶寒者,亦有不恶寒者,每日多次发,多见于更年期妇女。由于此症多突然发作,常伴乍热乍寒,心烦,情绪不宁,故患者甚为苦恼。患者某,女,50岁。近半年来,多次出现突然发热,继而汗出,无明显恶寒,一日几度发,伴有心烦易怒,加重1个月而来就诊,月经已3个月未行,睡眠、饮食及大小便正常,舌苔白厚,舌质红,脉弦缓。从患者症状、舌脉及年龄上分析,当属更年期反应,辨证乃痰热阻滞三焦、少阳枢机不利,拟和解少阳、清化痰热治疗。疏柴胡温胆汤加减,处方如下:柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,陈皮10g,茯苓30g,竹茹10g,枳实15g,石菖蒲10g,远志10g,郁金10g,当归10g,川芎10g,炒栀子10g,淡豆豉10g,旱莲草30g,女贞子10g。7剂。服上方7剂后复诊,诸症大减,心情畅快,较前痛苦状仿佛判若两人。
按:乍汗实为女性更年期常见症状,多表现为突然汗出,不分昼夜,首先应与发作有时的潮热盗汗鉴别。女性绝经期前后人体机能状况发生一定的改变,原有的机体平衡被打乱,或多或少会有些症状出现,如乍热、乍汗、心悸等。其次,乍汗的治疗尤须辨证,要分清虚实,不能全当肾虚或气阴两虚,从临床病例分析,属于痰热阻滞者颇多,以清热化痰、和解少阳治疗,效果良好。
8.汗少《灵枢·小针解篇》言:“玄府者,汗孔也”。张景岳《类经》曰:“汗属水,水色玄,汗之所居,故曰玄府,从空而出,名曰汗空,然汗由气化,出乎玄微,是亦玄府之义”。在古代汉语里,“孔”与“空”通用,“汗空”即“汗孔”。《素问·调经论》云:“上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄热,故外热”,说明“腠理闭塞,玄府不通”,即无汗或汗出甚少,热不得外泄,故伴有燥热、口渴、心烦等症。患者某,女,45岁。平素汗出甚少,夏季天气炎热亦如此。就诊时汗出少,自觉燥热,口渴,小便不畅,饮食、睡眠及大便尚可,脉数,苔白略厚。患者一年四季极少出汗,实属少见,经多处治疗,病情依旧,甚是苦恼,故燥热心烦,伴口干与小便不畅,辨证属津液代谢失常,拟五苓散加减。处方如下:茯苓30g,猪苓10g,桂枝10g,焦白术10g,泽泻10g,炒栀子10g,淡豆豉10g,淡竹叶10g,连翘10g,灯心草10g,荷叶10g,丝瓜络10g,7剂。治疗时正值夏季,服上方7剂,身体有明显汗出,燥热口渴顿减,心烦亦改善。
按:《伤寒论》第71条:“脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之”。患者虽以汗出甚少为主症,但有明显口渴、小便不利、脉数等症,符合五苓散证。经过本方化气行水治疗,使津液运行畅通,故汗出正常。
论湿热与汗出异常
湿邪为患,致气机郁滞,失于宣泄,而为汗证,临床常见。《素问·痹论》曰:“其多汗而濡者,此逢其湿甚也”,表现为或自汗、盗汗,或绵绵汗出,或汗出通身如浴。王孟英《温热经纬》言:“热得湿而愈炽,湿得热而愈横”,并释曰:“热得湿则郁遏而不宣,故愈炽;湿得热则蒸腾而上熏,故愈横;两邪相合,为病最多”,朱丹溪曰:“湿热为病,十居八九”,《张氏医通》[1]指出:“痰证汗自出,痰消汗自止,二陈加桂枝、枳、桔、香附、贝母。酒客睡中多汗,此湿热外蒸也,二妙散加白术、防风、牡蛎”,章虚谷曰:“热在湿中蒸湿为汗”,说明湿热证易汗出。《张氏医通》[1]谓:“然汗发于阴而出于阳,此其根本则由阴中之营气,而其启闭则由阳中之卫气,故凡欲疏汗而不知营卫之盛衰,欲禁汗而不知橐籥之牝牡,吾知其不败不已也”。梅师认为,汗出异常当属营卫失调,需调营卫以治汗,然调营卫之法则千变万化。营卫气弱时,当补(阳)气以调营卫,可用玉屏风散、桂枝汤,甚则附子、干姜辈;吴谦《订正伤寒论》曰:“营卫二者,皆胃中后天之谷气所生,其气之清者为营,浊者为卫。卫,即气中剽悍者;营,即血中精粹者”。故营卫出中焦,中焦生湿热,湿热乃阳明太阴同病也,热盛阳明则汗出,湿热既生,阻碍营卫运行,致营卫失调而汗出异常,湿去热清,营卫通调则汗出正常,故清化湿热以调营卫可治疗汗出异常。
参考文献
[1]张璐.张氏医通.北京:人民卫生出版社,2006:435-439
[2]张景岳.景岳全书.北京:科学技术文献出版社,1996:153-157
[3]张蕙,倪诚,张荣春.论玉屏风散制方调体本意与应用拓展方略.中华中医药杂志,2014,29(12):3874-3877
[4]张立平.从升降出入论“营卫不和”的两类病证及其治法.中华中医药杂志,2014,29(10):3069-3071
【作者】梅琼;曾祥法;
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