陈昭定分型辨治儿童多动症 安神定志汤基本方

　　陈昭定，男，1938年生，福建福州人，中共党员、主任医师，博士生导师，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二届首都国医名师，曾两次参加援外医疗队，获原卫生部荣誉奖状。曾任北京中医学会儿科委员会主任委员，原卫生部及北京市食品药品监督管理局新药评审委员，从事中医、中西医结合儿科临床和科研工作50年。擅治小儿发热、咳喘、霰粒肿、厌食、腹痛、腹泻、紫癜、遗尿、多动及抽动症等。

　　首都医科大学北京儿童医院中医科原主任陈昭定主任医师，从事中西医结合儿科工作已有50余年，他师从燕京派北京“小儿王”儿科大家王鹏飞，积累了丰富的儿科临床经验。笔者今仅将其治疗儿童注意缺陷多动障碍（简称多动症）的临床经验简介如下。

　　明辨病因病机

　　小儿多动症是一种神经性脑功能轻微失调综合症，多发于6~14岁的儿童，是一种常见于儿童时期的行为障碍。主要表现为注意障碍，注意力不集中，多动不宁，容易激惹，任性冲动等；还常伴发心理障碍，学习困难，品行障碍，重者抽动障碍及某些情绪障碍等。

　　中医古藉中无“儿童多动症”这一症名。20世纪70年代前，中医治疗本病的报道很少，80年代后此病增多，中医临床治疗报道也增多。近年来，该病在我国呈上升趋势。

　　陈昭定认为，根据临床表现应将其归属于中医“躁动”、“失聪”、“健忘”等范畴。并强调病因是先天禀赋不足，后天护养不当，外伤、病后、情志失调等造成。所以在就诊时询问病史是很重要的，不能忽略。

　　他说，作为一个医生要与时俱进，注重患儿的遗传与体质因素：如双亲有心理或精神障碍的儿童，发病率明显高于正常儿童；分娩过程中颅脑损伤、窒息、黄疸，婴儿时期的惊风，热病、疳证及颅脑外伤等可诱发本病。患儿的生长环境因素，如不健康的饮食习惯、空气污染以及家庭不和，缺乏关爱，心理压抑，恶劣的家庭环境及不良的教育方式等都可造成儿童心理异常，促使本病发生。

　　以上这些都要在临床上引起重视，在以后的治疗过程中才能加以引导，从而收到比较好的疗效。

　　陈昭定强调生物学因素是导致本病的主要因素和基础，而环境因素则起促进或加重作用。尤其频看电视、玩电脑、“玩伴危机”对本病的发生有着重要的影响。他强调本病的病因病机是脏腑功能失常、阴阳失调，病位在心、肝、肾三脏。

　　因心藏神，肾藏志，心气不足，则智窍不通而昏聩不敏，接受及理解能力差，学习成绩不良。肾阳不足，则神志不聪而善忘，肾阴不足则水不涵木，肝阳偏亢，则心神不安，志存变无恒，情反复无常，性急躁而不耐烦；故临床有神、志、情、性四种常见症状。

　　他在临床中还强调由于脾为后天之本，气血生化之源，主四肢肌肉，七情主思，与心、肝、肾都密切相关，故脾与注意缺陷多动障碍的关系也很密切。

　　规范诊断中西并重

　　关于小儿多动症的诊断，中医目前尚无一个被公认的、具有特异性的检查指导和客观标准。陈昭定强调要尽量做到诊断规范，适当参考国际标准，以便于发现规律和总结交流经验。目前可以参照美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册》第四版，简称（DMS-ⅳ）为临床诊断标准，结合心理测试（包括注意力测试，家庭、学校调查问卷，多动量表）等为患儿做出诊断，进行综合评价。

　　在此基础上，中医的辨证分型仍不能缺少，要详尽收集病史、体检和神经精神系统检查与测试等，在医疗实践中以临床证候诊断为主。

　　证分三型论治

　　陈昭定根据多年临床经验将注意缺陷多动障碍分为三型。

　　肾阴不足，肝阳偏亢型：表现为多动多语，急躁易怒，冲动任性，难以自抑，神思涣散，难以静坐，注意力不能集中，两颧潮红，五心烦热，口干咽燥，盗汗，喜食冷饮，舌质红，少苔或无苔，脉细数或弦细。

　　心脾气虚，神失所养型：表现为心神涣散，注意力不集中，或虽能集中但时间短暂，活动过多，动作行为杂乱无目的性，气短，精神倦怠，常自汗出，记忆力差，喜忘心悸，夜寐不宁，多梦夜惊，口吃，面色白光白少华，纳食不佳，舌质淡红，苔薄白，脉虚或细弱。

　　湿热内蕴，痰火扰心型：表现为多动难静，烦躁不宁，冲动任性，难以制约，神思涣散，注意力不能集中，胸中烦热，懊憹不眠，纳少，尿赤，口渴，大便燥结或溏而不爽，舌质红，苔黄厚腻，脉浮滑数。

　　调节阴阳灵活用药

　　“阳常有余，阴常不足”是儿童的生理特征，对多动症的治疗，陈昭定强调调整阴阳平衡，从治肾为本，兼以平肝、清心、健脾、安神益智、祛痰化瘀、标本同治，调整内脏功能，平衡阴阳，消除症状。

　　《素问·阴阳应象大论》中言“阴静阳躁”，即阴主柔静，阳主刚躁，两者充盈和谐，相辅相成，则机体调节功能协调而无病。根据以上的思想，他根据经验制定了基本方“安神定志汤”，并在此基础上进行加减用药，从而体现中医的辨证分型治疗，这也是他致力于改变剂型，便于小儿治疗服用的一个举措。

　　安神定志汤基本方：天麻、钩藤、菖蒲、郁金、珍珠母、石决明、远志、菊花。

　　肾阴不足，肝阳偏亢型：方药加青黛、紫草、山药、山茱萸。心脾气虚，神失所养型：方药加炙甘草、浮小麦、夜交藤，白芍。湿热内蕴，痰火扰心型：方药加陈皮、半夏、茯苓、竹茹。

　　典型病例

　　陈某，男，10岁。2010年5月4日初诊。

　　因“多动，注意力不集中，成绩差，伴不自主眨眼3月余”就诊。患儿较胖，自上小学，表现为情绪容易冲动，上课注意力涣散，小动作多，学习困难，成绩较差。近3个多月来，症状加重，并出现不自主眨眼、烦躁多怒，上课注意力更加不集中，学习成绩明显下降，经常做梦。

　　查体：神志清、精神尚可，体态自如，不自主眨眼、眼神运动灵活，心肺腹查体未见异常。舌质偏红、苔白；脉弦数。实验室及特殊检查结果：脑电图、头颅CT均正常，注意力测评为严重注意力涣散。

　　辨证：肝气郁结，化火生痰，属于中医：“肝风、风痰”范畴。治则：疏肝清热，化痰息风。

　　方药：青黛3克，藿香10克，天麻6克，钩藤10克，生石决明15克，白蒺藜10克，胆南星4克，菖蒲10克，郁金10克，菊花10克，珍珠母30克，礞石15克。

　　14剂，水煎服，日1剂。并嘱：饮食清淡，少看电视。

　　二诊：服药后眨眼稍减轻，余无特殊变化，睡眠欠佳，做梦仍多，舌脉同前，上方加夜交藤30克，薄荷6克。14剂。

　　三诊：患儿睡眠改善，急躁情绪逐渐稳定，以上方为基础，调整冶疗3个月，该患儿精神明显好转，性格较前开朗，眨眼缓解，小动作减少，注意力涣散减轻，学习成绩提高，情绪也逐渐稳定。

　　按：陈昭定在本病例的治疗中，一方面以石决明、白蒺藜、僵蚕、天麻等清热镇肝熄风；另一方面又以胆南星、礞石、菖蒲、郁金清热化痰开窍。同时，加菊花或薄荷疏肝理气，凉肝透气；夜交藤改善睡眠，故收到较好的疗效。