小儿高热中医临床实践心得

　　小儿高热，是儿科临床常见的一个症状。在小儿高热的治疗中，清热解毒，透邪化滞是祛除邪热的主要治法。可是在临床实践中发现，有些小儿发热运用常规的清热解毒透邪之法不仅无效，甚至反而加重，且还会出现自汗、肢冷、脉微等正虚阳微证候。如不仔细辨别，往往会造成误诊而致不良后果。

　　《经》曰：阳胜则热，阴盛则寒，重寒则热，重热则寒。可见发热与热证，不是一个等同的概念，即发热不一定是热证，热证不一定都发热。此类患儿发热应属假热真寒之证，即本属寒证，外表反见热象。笔者在内江市卫生局和内江市中医学会整理编辑的《内江市名老中医经验集》中阅读到由内江市中医校李鹤老师撰写的“小儿高烧用热药的辨证一文”，受到启发，在临床上运用扶正回阳法治疗小儿阳虚发热，获得满意疗效。现将此法和笔者临床实践心得总结如下。

　　主要临床表现

　　小儿持续高烧2~3天以上，体温在38~39℃以上，稽留不退。汗多不止，躁扰不宁，神疲不食，口渴频饮，饮水不多，呼吸急促而浅表，舌尖红，舌体淡白。脉数疾无力。

　　病机

　　为小儿为稚阳之体，其质娇嫩，易虚易实。罹患外邪，略施汗下，用药偏凉，而致阳虚阴盛，表里俱虚，气不归元，阳浮于外而发热。高热日久，正气大衰，阳气伤残，正不胜邪，邪固因之稽留而不退。

　　辨证要点

　　1．年龄和体质：(1)本病患儿一般多为1~5岁者，因其为雅阳之体，易虚易实。(2)多见于素体脾胃虚弱伴消化不良者或有慢性腹泄史者；(3)多见于面白体虚胖，易于汗出，阳气素虚者。2．高热在3日以上，热势稽留不退，汗出不止，并屡用清热剂而发热不退，诸症加重者。3．出现面色苍白，汗多，舌质淡，小便清，大便溏，四肢冷，脉无力等正虚阳微证者。

　　有上述病证，虽高烧40℃者，也可大胆使用回阳救逆之热性药。临床上只要抓住一二主症即可应用，因小儿阳虚端倪一露，变化最快，及早运用扶正回阳法，即可防止疾病发展，又可提高疗效，且对抢救危重病人有着起死回生之功。

　　治法方药

　　治当扶正回阳，方用四味回阳饮加味：人参、附片、炮姜、龙骨、牡蛎、炙甘草(参附二药用量在10克以上)。如有兼证，应在治本的基础上稍作加减随证治之。此证辨治不仅小儿如此，成人亦如此。如舌红绛无苔，脉细数者，是阴液大伤，加沙参、石斛、麦冬、五味子等药以养阴；便溏次多，肢冷，属脾肾两虚，加白术，益智仁，并加重炮姜用量以温补脾肾；气短息促，动则更甚，是肾不纳气，加用黑锡丹镇之。

　　如果出现面色苍白，咳逆痰鸣，气喘大汗，四肢厥逆，脉微欲绝，呼吸浅促，等亡阳虚脱之危象时，患儿已处于生死存亡的严重关头，只宜大剂甘温回阳收纳，阳回则生，阳去则死，急宜在上方基础上加入山萸肉，以增强回阳固脱之功。或用山西灵石县李可老中医的破格救心汤救治。山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性，故又通利九窍，疏通血脉，且敛正气而不敛邪气。张锡纯在《医学衷中参西录》中盛赞“萸肉救脱之功，较参术、芪更胜。盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身阴阳气血将散者皆能敛之。故救脱之药，当以萸肉为第一”。李可老中医的破格救心汤，增强了仲景四逆汤类方回阳救逆的功效。即破格重用了附子、山萸肉后，使本方发生质变。笔者在临床上曾用此汤救治数例亡阳虚脱垂危病人，全数治愈，确有起死回生的神奇功效。

　　病案举例

　　案一（本案为李鹤医案）  杨某，男，6岁。患感冒后，高烧五日，稽留不退，前医用疏解感冒药未效，壮热不退，口渴，大汗出，呼吸迫促，咳嗽，心烦不安，舌红少津，脉数。次医诊为邪热壅肺，予麻杏石甘汤加桑白皮、黄芩清肃肺胃。服药后热不减，反壮热更盛诊见高热39.6℃，躁扰不安，口渴索饮，但不多；小便清白，神疲无力，肢不温，呼吸虽急促而息微。舌质淡，脉细微而数，此乃正虚阳微之真寒假热证，处以四味回阳饮加味治之：人参10克，附片15克，泡参15克，炙甘草5克，龙骨牡蛎各20克，薄荷5克。服1剂后热势逐减，脉象有力，烦躁大减。再进一剂而诸证愈。

　　案二  熊某某，女，3岁。2010年8月23日初诊。因伤食后，反复发烧近一周，采用多种抗生素和化滞清热中药治疗未见好转。诊见高热39.2℃，脘腹胀喜按，纳差，大便溏，四肢不温，口不渴，舌质淡，苔中略黄腻润，脉虚数无力。此乃素体脾胃虚寒，又因伤食误治，而致虚阳外越之证。处以四味回阳饮加减治之：附片10克，灸甘草5克，干姜6克，白术10克，焦三仙各6克，金银花10克。服1剂即热退肢暖，诸证好转，后以四君子汤加味调理脾胃而愈。

　　案三  邹某某，女，2岁，2009年2月11日初诊。因感冒后反复发烧、咳嗽10余天，屡服中西药物无效，发热38.5℃，咳嗽、喘促，自汗，肢冷，小便清长，口不渴，舌质淡苔润，脉浮数重按无力，遂入某市级医院住院治疗，诊为支气管肺炎、支气管哮喘，予以输液抗炎治疗。半日后，患儿咳嗽喘促加剧，精神更加萎糜，病家延余诊治，证见自汗出，四肢冷、面色青白，口唇灰暗，喉中痰鸣，呼吸浅促，脉微欲绝，此乃真元大虚，肾气上越，阴盛于内，阳亡于外之证，嘱其立即停止输液抗炎治疗，处以四味回阳饮加味治之：人参10克，附片15克，山萸肉15克，炙甘草6克，干姜8克，法半夏5克，石菖蒲5克，胆南星5克，生龙牡各20克。服上方1剂后，咳嗽喘促大减，解大便2次，吐出大量清稀白痰，发热亦退。2剂服完，汗敛肢暖，精神、食欲好转，咳喘消失，后以附子理中丸调治半月，患儿渐壮。

　　体会

　　真寒假热，是内有真寒而外见假热的证候。其产生机理是由于阴寒内胜，格阳于外，阴阳寒热格拒而成，又称“阴胜格阳”。临床上出现此类证候，都是病情严重的表现，必须治本，如果误作外感发热治疗，往往汗出虚脱，酿成脱绝危候。此等病证临床表现十分复杂，全凭医者仔细观察，透过现象看本质，抓住疾病的主要矛盾，不为假象所惑，然后对症下药，始能挽回危局。明代著名中医学家张景岳在《景岳全书·传忠录》中详细总结了真寒假热的病因临床表现，鉴别要点和治疗方法。他的经验对于我们理解扶正回阳在发热中的运用颇有裨益。