韩明向辨治不寐验案两则

不寐亦称失眠，首见于《难经》：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤。”《黄帝内经》称其为“不得卧”“目不瞑”，乃邪客脏腑，卫气不能入阴所致而。今时之人，患不寐者多矣，轻者难以入睡，重者易醒甚或彻夜不眠，使患病之人，身心俱疲。

国医大师韩明向系安徽中医药大学第一附属医院主任医师、教授。其临证辨治不寐，常审其证、按其脉、察其色，独具匠心，疗效颇著。

临证经验

《灵枢》云：“阳气盛，阴气尽。”《医学纂要》云：“不寐之病，其证不一，有邪正之分。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”韩明向认为气旺、阴充、血畅乃维系人体寐晤正常的基础，大凡思虑劳倦耗伤心脾、七情内伤耗损血气、惊恐畏惧亏枯肝肾、大病产后乏竭阴血，或饮食失常、年迈体虚等，均可影响营卫阴阳之运行，阴虚不能纳阳、阳盛不能入阴，致心主神明功能失常，神不安而难寐。其病位在心，然与他脏关系甚密。肝体阴用阳，肝阴不足，失于濡养，阴虚火旺发不寐；痰湿困脾，升清无力，痰热内扰发不寐；肝血不足，阴血暗耗，虚劳虚烦发不寐；气郁化火，耗伤心神，火热扰神发不寐等。病机各异，然主症相仿。韩明向审因论治，以滋阴疏肝、化痰养心、养血安神、解郁清热等法辨疗不寐之症，斯为当矣。

典型医案

医案一 阴虚火旺证

华某，女，50岁，2017年2月3日初诊。患者失眠多年，每晚睡眠不足5小时，心烦易怒，心悸神疲气短，口燥眼干，胁痛便干，舌红少苔，脉弦细。

诊断：（阴虚火旺型）不寐（西医称为失眠）。

治则：拟养阴降火益气。熟地黄12g，北沙参15g，枸杞12g，麦冬12g，当归10g，川楝子6g，大黄6g，党参20g，五味子15g，夜交藤20g。7服，水煎服，日1服，早晚温服。

2月10日二诊：药后每晚睡眠增加1小时左右，胁痛消失，心烦神疲好转，大便日1行，舌红苔薄，脉弦。守方去大黄，当归改为15g，加丹参20g，7服，水煎服，日1服，早晚温服。

2月18日三诊：自述睡眠大好，每晚可达7小时，守上方，继服14服，水煎服，日1服，早晚温服。

按：韩明向指出，女子以肝为先天，年过七七，肝失濡养，阴亏血燥，虚火上炎见心烦易怒、口燥眼干、胁痛便干，舌脉为肝阴不足之象。认为失眠的病位主要在肝，涉及心、脾、胃、肾等。其根源于肝阴不足，阳不得入于阴，阴阳平衡失调，故成不寐，以此为理，拟一贯煎加减滋养肝阴，又因“壮火食气”，阴伤兼气虚者配生脉散益气养阴。方中熟地黄入心补血、入肾补肾，合麦冬归其所补之处；沙参、麦冬养肺胃之阴，清金制木；当归、枸杞滋阴柔肝养血；川楝子泄肝热，甘凉之性养肝体，疗阴虚之胁痛；大黄通腑气、疗秘结；夜交藤养心安神，配麦冬清火。诸药合用，滋阴降火，益气安神。二诊来时，因其大便好转，恐其泻热力强而伐伤胃气去大黄。久病入络，久患不寐者兼顾血脉，故增当归之量，补血活血。“一味丹参饮，功同四物汤”，加丹参活血养血，以通血脉。

医案二 痰热扰神证

顾某，男，43岁，2017年4月30日初诊。患者形丰，饮酒多，近期梦多易醒，醒后难寐，晨起口黏，痰多，自觉咽中如有物阻，时感胸闷，心悸胆怯，舌红苔腻，脉弦滑。

诊断：（痰热扰神证型）不寐（西医称为失眠）。

方药拟温胆汤合半夏厚朴汤加减：竹沥半夏15g，陈皮10g，茯苓20g，生甘草5g，姜竹茹10g，炒枳壳10g，厚朴10g，生姜10g，苏叶6g，葛根15g，焦神曲15g。7服，水煎服，日1服，早晚温服。

5月8日二诊：服药后咽中梗阻感消失，痰已少，眠差改善，睡中醒来可继续入睡，胸闷，心悸，偶感腹中作胀。舌红苔薄腻，脉滑。守上方，加佛手片6g，薏仁30g，继服14服，水煎服，日1服，早晚温服。方药尽，夜寐安，诸症平。

按韩明向认为，胃不和则卧不安。温胆汤为治痰热扰神失眠之良方。胆为清静之府，喜疏泄升发而恶抑郁。胆不和则易气郁生热，炼液成痰，痰随气升，痰热内伏，阳不入阴，则虚烦不得眠；痰热上扰，心神不宁，则惊悸不安，睡眠中易醒。韩明向认为，嗜酒生痰，痰湿困脾，胃中痰热搏结，清静不能，心悸胆怯不得眠。痰阻咽中气行不畅如物梗阻。以温胆汤祛痰开窍、和胃利胆、定惊安神。佐半夏厚朴汤，入肺宣气，涤痰散结，疗咽中梗阻。韩明向临证常以焦神曲、葛根配伍应用，解酒护肝，醒酒健胃。二诊来时，加佛手以行气开郁豁痰、舒肝悦脾，薏仁化湿和胃，总以和胃安神为旨。诸方合用，令气畅痰消，胆和神安而获良效。韩明向以温胆汤加减疗痰热内扰所致“胃不和”之不寐，清热除烦无苦寒败胃之弊，温清并用，痰热去，心胆安，因获效验。（马士才 安徽中医药大学  韩辉 安徽中医药大学第一附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）