蒿芩清胆汤合杏仁汤治咳嗽案

吴某，女，84岁，2020年10月5日初诊。主诉：咳嗽1周。患者1周前因泌尿系感染住院，期间无明显诱因出现咳嗽，夜间为甚，少痰，无恶寒、发热，诊断为支气管炎，自行服用玉屏风散、玄麦甘桔颗粒等，咳嗽无好转。刻下：咳嗽，夜间较甚，少痰，咳时牵引胁肋部不适，无发热，平素易生闷气，脾气急躁，乏力，口干口苦，纳可，小便质清，无尿频、尿急、尿痛，大便每日1次，黏滞不爽。舌暗红，舌苔黄厚，苔中色黑。

诊断：西医诊断为支气管炎。中医诊断为咳嗽（少阳湿热，肺失宣降）。

治法：清解少阳，分消湿热，宣降肺气。

方用蒿芩清胆汤合杏仁汤加减：青蒿（后下）12g，黄芩9g，清半夏9g，茯苓15g，炒枳壳10g，竹茹10g，僵蚕12g，蝉蜕12g，炒杏仁10g，连翘12g，桑叶12g，滑石（先煎）15g，薄荷（后下）10g，生薏苡仁30g。2剂，水煎服，日1剂。

10月7日二诊：咳嗽已愈，其余诸症均减轻。舌暗红，舌中偏左处有黄厚黑苔。因患者忙于出院，煎药不便，未调方续服，嘱其清淡饮食。

数日后随访，咳嗽未反复。

按 患者咳嗽1周，从其舌象切入，舌暗红，舌苔黄厚，苔中色黑，结合口干、大便黏滞的症状，分析为湿热内蕴之象。究其原因，患者平素易生闷气，且脾气急躁，致少阳郁热内生，阻滞气机，气不行津，湿邪内停，日久化热，湿热相合，湿热犯肺，肺失宣降，故咳嗽。本证当与痰热犯肺相鉴别，因痰、湿均为水液代谢失常所致，二者具有一定的相似性。痰热犯肺之咳嗽常表现为咳嗽，痰多黏稠色黄，咯吐不爽，口干口渴而欲饮水，或小便黄，大便质干，舌质红，舌苔薄腻，脉滑数；而湿热咳嗽，未必是痰黄量多，可能为少痰或无痰，湿热阻滞中焦，或有脘痞腹胀、肢体困重等症，湿性趋下，湿热下注，常有小便短赤、频急甚或疼痛，大便黏滞不爽等症。

本案患者咳嗽少痰，大便黏滞，舌红，苔黄厚，虽就诊时小便质清，无尿频急及疼痛，但考虑患者有泌尿系感染病史以及应用过抗生素治疗，可能掩盖其小便的异常，故仍辨为湿热咳嗽。叶天士在《温热论》中指出“此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”，完整地提出了分消走泄治法。本案患者选用蒿芩清胆汤合杏仁汤为主方，方中青蒿、黄芩清解少阳湿热，配合滑石清热利湿，有“分消”之意，温胆汤则恰合叶天士“走泄”之旨。杏仁汤出自吴鞠通《温病条辨》“肺疟，咳嗽频仍，寒从背起，舌白渴饮，伏暑所致”，临床亦可用此方治疗湿热弥漫三焦，而以上焦肺为主的病证。加僵蚕、蝉蜕，乃取升降散之意，为北京中医药大学东直门医院主任医师赵进喜临床常用药对，宣化湿热的同时可解痉止咳（《赵进喜临证心悟》）；加薄荷、薏苡仁，取麻杏苡甘汤之意。本案又遵张锡纯之旨，以薄荷代麻黄，张氏认为“薄荷亦能泻肺定喘，薄荷之辛能抑肺气之盛，又善搜肺风”（《医学衷中参西录》）。三焦同治而以上焦肺为主，使湿热分消，三焦之气通畅而病愈。（刘江腾  北京中医药大学东直门医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）