从六经论治恶性肿瘤

不少医家长期认为《伤寒论》中的六经辨证理论只适于指导外感病，直至清代，才有人提出了不同意见，如柯韵伯说：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”余根初在《通俗伤寒论》中首次提出“以六经钤百病，为确定之总决”，已故南京中医药大学教授陈亦人对“六经钤百病”多有发挥。笔者当年在南京中医学院（现南京中医药大学）读研究生时耳濡目染，印象深刻，由此奠定了笔者从六经论治恶性肿瘤的基础。

食管癌从太阳论治

太阳经主人体之表，为诸经之藩篱。风为百病之长，风邪袭人，太阳首当其冲。风寒袭表，肺失宣降，津液不循常道，到处流动成饮，日久凝聚成痰，不仅阻塞气道，也可阻塞食道，进而造成气机滞涩，吞咽不利。一方面，痰饮上犯，吐涎沫不绝，一方面，脏腑失却濡润，肠道干涩，便如羊屎。这两个症状就是判断食道肿瘤预后的金标准。吐涎沫越多，大便越干涩难解，预后越差。对于舌体胖大、阳虚明显者，笔者多年前用小青龙汤原方治疗获效，使患者带瘤生存，可谓阴霾散尽，阳回津生。

笔者曾自拟食管癌专方全通汤，20多年来笔者和弟子以及同行多有应用，效果可靠，而且被陕西省首届名中医杨宗善用之治愈两例食管癌。但从辨病的角度来看，本方适用于中晚期。对于早期食管癌则显局部有余，全身考量不足。再读经典，《素问·阴阳别论》“三阳结谓之隔”这句名言，虽为历代医家引用，实则浅尝辄止，甚至顾左右而言他。张子和《儒门事亲》认为《黄帝内经》“三阳者”为大肠、小肠、膀胱；结，结热也。结，何以见得就是热呢？三阳又是什么？我们对“二阳之病发心脾”耳熟能详，实际上，一阳是少阳，二阳是阳明，三阳是太阳。风寒邪气从太阳入里就可以形成噎膈。入阳明也可以形成肝癌肺转移的“息贲”。《素问·阴阳别论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月；其传为风消，其传为息贲者，死不治。”

清代张隐庵云：“三阳，太阳也……太阳之气，生于膀胱。从内膈而出于胸胁，从胸胁而达于肤表。阳气结则膈气不通。内膈之前，当胃脘贲门之处，膈气逆，则饮食亦隔塞而不下矣。”《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”明确提到“噎”，这给了笔者理论自信，是笔者“风邪入里成瘤说”的有力依据，是对噎膈（食管癌）初期代表方的确认，故也就有了临床自信。现举验案一则如下。

刘某，85岁，2020年11月11日初诊。主诉：吞咽困难4月余。确诊为食管癌，放疗8次，仍水米难进，甚至发热、咳嗽，虚弱不支，遂停止放疗，插入胃管，保守支持治疗月余。刻下：形体消瘦，虚弱无力，鼻饲流质食物，咳嗽痰稀，浊唾涎沫，咽喉干痛，大便干结。舌淡胖，苔白厚水滑，脉细弦。

辨病：噎隔。

辨证：水饮凝结，肺气不宣，阴液亏耗。

治法：温肺化饮，兼顾阴亏。

方用小青龙汤加味：麻黄12g，桂枝12g，姜半夏15g，白芍20g，细辛5g，干姜12g，五味子12g，茯苓30g，麦冬30g，百合30g，红参12g，威灵仙20g，瓜蒌30g，桔梗12g。24剂，水煎服，每日1剂。

12月12日下午复诊：半月前咳嗽大减，正常进食，体重增加2.5kg，精神气色好转，二便如常。

肝癌脑转移昏迷从阳明论治

2020年10月12日下午，笔者受邀到渭南市中心医院神经内科ICU为肝癌昏迷患者诊治。患者为75岁的老先生，平素体健，3天前突觉不适，到村医疗站后即昏不知人，随即送急诊入院，确诊为肝昏迷、原发性肝癌脑转移。笔者想这可真是晚期中的晚期，还有治疗的意义吗？但盛情难却，勉为其难。刻下：昏不识人，牙关紧闭，面色晦暗，舌质暗红无津，舌苔黄厚燥，脉滑实有力。腹部痞满坚硬，大便干结，须用开塞露。此痞满燥实坚，大承气汤证谛也。放胆应用，或有一线生机。乃予大承气汤：大黄30g，芒硝30g，厚朴30g，枳实30g。7剂，颗粒剂，开水冲化，适温灌肠。10天后接到家属电话，谓灌肠后逐渐有燥屎排出，3天后清醒。随即到西安再诊，结果相同，乃再求开中药。予大柴胡汤加味：柴胡12g，黄芩15g，姜半夏30g，生姜18g，大枣30g，枳实15g，大黄12g，白芍30g，延胡索30g，栀子12g，人参15g，炙甘草12g，黄连9g，预知子12g，竹茹15g，陈皮15g，鳖甲20g，煅牡蛎15g，垂盆草30g，金钱草30g，鸡内金30g。颗粒剂，每日1剂，分2~3次温服。

2021年1月12日三诊时，病去七八，效不更方。3月11日四诊时，患者已在2个月内吃了20剂药，近1周脚稍肿，形如常人，行动自如月余。嘱按时按量服药。

2022年5月26日电话获悉患者健在。

《伤寒论》第30条：“以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。”仲景岂有先知先觉？细看这个条文，这是张仲景在《伤寒论》中唯一一次引用其师的话（《金匮要略》中引用了50次），历练既多，语气自然不同，难怪有如此的理论自信和疗效自信。确切地说，《伤寒论》引用其师的话1条，2次，《金匮要略》引用47条，50次。但《金匮要略》的引用多属无奈之举，经验不够，历练不足，自信不强，权威未立。今天，我们也能从芍药甘草汤、甘草干姜汤、四逆汤中看出张仲景用药精简不是无源之水、无本之木。

肝胆恶性肿瘤从少阳论治

少阳经涵盖三焦和胆经，表里之间，枢纽所在。由于肝胆相连，笔者治疗肝胆恶性肿瘤还是以小柴胡汤为基本方。其实，小柴胡汤后加减法中就有“胁下痞硬者……去大枣……加牡蛎”的明示，小柴胡汤寒热并用、补泻兼施的特点也符合恶性肿瘤寒热胶结、正虚邪实的基本病机。尤其是肝癌、胆囊癌引起的恶性腹水，用小柴胡汤疏利三焦水道不可或缺，配合五苓散化气行水，确有其效。而针对肝癌、胆囊癌引起的黄疸，除了配合阳明病篇的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤清热利湿退黄、疏利肝胆气机，亦用柴胡桂枝干姜汤治疗湿热向寒湿转化，或湿热未尽，脾肾阳虚，阴寒已见。这虽是笔者的心得，但也是从张仲景《伤寒论》第259条“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”悟出来的。

乳腺癌、甲状腺癌、癌性发热从三阳合病论治

二贝母汤是笔者最早用来治疗乳腺疾病（包括乳腺癌）的自拟方之一。近年来笔者越来越觉得乳腺病与风邪关系密切，三阳合病是乳腺癌的初期表现。尤其是发现《名医别录》载麻黄“字乳余疾”、细辛“下乳结”，以及笔者对石膏的散结作用的体会和“乳房属胃”之说缺少临床应用的反思，结合少阳经的循行线路，形成了乳腺癌初期以小柴胡汤加麻黄、细辛、石膏、蒲公英等从三阳论治的观点，符合《素问·五常政大论》“汗之则疮已”的经旨。

甲状腺癌的初期用荆防败毒散，这是笔者在提出“风邪入里成瘤说”后，今年又发现《神农本草经》载荆芥“主寒热，鼠瘘，瘰疬，生疮，破结聚气”，《名医别录》中“推陈致新”的5个药中柴胡升清、前胡降浊而产生的新感悟。

肿瘤患者临床常见发热且难医，往往由感冒引起，症见发热恶寒，头痛身痛，或寒热往来，头晕目眩，面色通红，口干口渴，舌苔薄，脉数。笔者基本上采用“三阳合病，治从少阳”的思路，小柴胡汤和麻黄汤（或桂枝汤，关键在有汗无汗，有无咳喘）、白虎汤同用，常能取效迅速。

腹部恶性肿瘤从太阴论治

太阴病提纲大家已经非常熟悉了，但是通常对它的解释只是一个随文演绎与想当然，如果换个思路再看，即太阴病提纲就是腹部肿瘤的表现。《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”“腹满而吐”，笔者认为在《伤寒论》的这个语境下，“而”表示递进，也就是说，“腹满”和“吐”虽然是并列的，但通过“而”强调了后者，即强调了“吐”，吐才是关键。需要强调的是，这里的吐可不是一般意义上的欲呕，而是已经到了“食不下”的程度，这可能就不是简单的不想吃饭了，要是没有实质性的肿块儿，吃不下去饭的机会还是不多的。更主要的是“自利益甚”，说明下利越来越严重了。“时腹自痛”，说明不仅有下利，而且还腹痛。更主要的是后面紧接一句“若下之，必胸下结硬”，明知下利呀，为什么还要下？说明有肿块儿，大便次数并不少，但是大便就是不下来，所以才用下法。此为腹部肿瘤引起的下利，胃气不能下行，气机不畅，所以腹满，气机逆上，所以吐，因此吃不下去饭，就要用下法。从这一点上看，太阴病提纲就是腹部肿瘤的一些表现。

另一种大开眼界的思路是，太阴中风可以用桂枝汤。在太阴病条文中，张仲景实际上真正提出来的方剂是三个：桂枝汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤。桂枝汤用于太阳中风好理解，用于太阴中风却不好理解。依笔者看，太阴提纲就是风邪进入腹部造成的气机逆乱，如果在这个时候脉浮，说明邪气初入，还有外出之机，此时可发汗，宜桂枝汤，更加确认了“风邪入里成瘤”可用桂枝汤加味。太阴病的提纲，几乎就是对腹部恶性肿瘤或肿瘤晚期常见表现的高度概括。

肿瘤病因病机复杂，在这样的持久战中，顾护脾胃确实是战略要点，不能因为有肿块就滥用下法。寒邪是导致肿瘤产生的重要原因，用四逆辈当无异议。重要的是同中有异，不要一见腹泻就止泻，《伤寒论》278条：“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”临床许多患者服健脾益气药后腹泻，只有先哲的条文才能指点迷津。不仅如此，仲景也在太阴病寥寥八条中从反面告诉我们，芍药有良好的通便作用，“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”试想，与大黄相提并论的芍药，难道不是我们不应该忘却的通便药吗？

恶性肿瘤危重阶段从少阴论治

“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，“微”为阳虚，“细”为阴虚，百病之晚期均涉及少阴心肾，肿瘤亦然。但阳虚易解，阴虚常被忽视。所以，少阴病，更应重视阴液的耗伤。少阴三急下，不比回阳同样急迫吗？少阴病，人体的阴阳均在非常低的水平，极易造成阴阳离决，所以要洞察秋毫，见微知著，发在机先。恶性肿瘤到了晚期，且不谈其他因素，只要3天不能入眠，阴液将不复存在。所以，在这个紧要关头，让患者好好入睡就是最好、最要紧的药。《伤寒论》303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”为什么治失眠的黄连阿胶汤前面冠以“少阴病”？简单地说，这个时候的“少阴病”就是ICU病房（重症监护病房）的患者的意思，安然入眠，远比补液更能顾护真阴。

2004年笔者治疗一位患胰腺癌的患者时，开的处方就是黄连阿胶汤。这与古医书讲的“久病必问寝食”不谋而合。当然，回阳救逆也是回天之机。2012年，一位经笔者治疗后前列腺癌腹部转移肿块消失的患者病情急转直下，突然面目浮肿，表情淡漠，似睡非睡，四肢不温，不食不动，舌淡脉细，真少阴阳虚证，急煎服大剂四逆加人参汤3剂，转危为安。此时若用5味药以上，则大失仲景精义。

胰腺癌从厥阴论治

厥阴病提纲“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止”，是典型的寒热错杂证，也是日久不愈，渐至成积之寒热胶结的临床表现。北京中医药大学第三附属医院针灸微创肿瘤科主任医师黄金昶用乌梅丸治疗胰腺癌，也是把握住了恶性肿瘤病因病机复杂，需要补泻兼施、寒热并用的基本原则。一位患肺癌的老太太住院期间每日腹泻10余次，半年多来，日无间断。笔者用乌梅丸治疗，结果服药后一周无大便。其后老人住院前后1年余，未再出现腹泻。厥阴病提纲“下之利不止”的“利”，和338条乌梅丸“又主久利方”的“利”，含义宽泛，也包含了肠道肿瘤的黏液便。肠道肿瘤往往是大便不匀，便秘和腹泻交替出现，这实质上是寒热胶结的表现，寒热并用乃是正法，滥用下法，遗患无穷。

经方家倪海厦主张用干姜芩连人参汤治疗胰腺癌，据《伤寒论》359条：“伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”笔者认为，这是胰腺癌晚期，以呕为主、食入即吐者的无奈选择。因为寒热胶结、升降失常是基本病机。病到晚期，食入即吐，已经不允许大量用药，而这是几个治疗胰腺癌的经方中用药最少的。笔者亦以黄连汤为主方治疗胰腺癌以腹痛为主者，获效良多。（作者王三虎  陕西省渭南市中心医院名中医馆，系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广西壮族自治区和陕西省名中医）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）