从开阖枢角度论治咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘归属中医“咳嗽”“哮证”等范畴。一般辨证常分为风寒入肺、风热入肺、温燥入肺、痰热阻肺等。虽然临床运用中医药治疗咳嗽变应性哮喘疗效确切，但能否根治此病，诸多医家持怀疑态度。近期，笔者从开阖枢角度治疗儿童咳嗽变应性哮喘，收获颇多，临床疗效佳，现将验案一则整理如下。

张某，女，6岁半，2021年12月24日就诊。主诉：反复咳嗽3月余。患儿3个多月前不慎淋雨受凉后，出现鼻塞、流鼻涕，恶寒、发热，体温最高39℃，纳食欠佳，大小便调，睡眠差。后于当地医院就诊，完善检查，考虑急性支气管炎，予头孢克肟颗粒、盐酸左西替利嗪、羧甲司坦片及克感利咽口服液等中成药口服。服药后，患儿体温可恢复正常，无鼻塞、流鼻涕等不适，但咳嗽、咳痰未见明显改善，症见咳嗽、咳痰，痰多难咳出，饭后或者跑动时明显，腹痛、腹泻，胃口欠佳，呕吐胃内容物数次，大便数次，质稀烂。后于某医院就诊，完善胸片未见明显异常，西医诊断为急性支气管炎、急性胃肠炎，中医诊断为肺热咳嗽，予以头孢克肟颗粒、克感利咽口服液等口服，中药汤剂予清金化痰汤加减，服药后患儿咳嗽、咳痰未见好转，咳嗽于凌晨2~3点加剧，常为刺激性阵咳，严重时可出现呕吐胃内容物，纳食欠佳，腹胀腹痛，烦躁哭闹，大便稀烂，每日3~4次。后再次于某医院就诊，诊断为咳嗽变应性哮喘，予丙卡特罗口服液、孟鲁司特钠咀嚼片、布地奈德混悬液雾化吸入、二氧丙嗪颗粒、左沙丁胺醇雾化吸入溶液及蒙脱石散等处理后，患儿咳嗽、咳痰情况仍有反复，无法治愈，纳食欠佳，腹胀腹痛，夜间口干欲饮冷水，大便硬结，2~3日一行，小便调，夜间哭闹，睡眠差。为求中医药治疗来诊。刻下：患儿神清，精神疲倦，咳嗽、咳痰多于凌晨2~3点加剧，纳食欠佳，腹胀腹痛，口干欲饮冷水，烦躁哭闹，手脚指肤温偏冷，无发热恶寒、头晕头痛等不适，大便硬结，2~3日一行，小便调，睡眠差。舌淡红，苔薄白，脉细弦滑稍数。既往有过敏性鼻炎病史。查体：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。

诊断：咳嗽（厥阴证）。

病机：厥阴失阖，寒热错杂，中焦虚寒，阳明不降，痰饮内停。

治法：温阖厥阴，燮理阴阳。

方用乌梅丸改汤加减：乌梅15g，熟附子3g，细辛3g，黄连8g，黄柏3g，花椒2g，干姜5g，当归2g，党参3g，桂枝3g。2剂，每日1剂，加米醋30ml、大米25g同煎，加水500ml，煮取150ml，去滓，兑入25ml蜂蜜混匀，分2次温服。

12月26日二诊：患儿神清，精神改善，服药当天凌晨2~3点已无咳嗽、咳痰，白天偶有咳嗽，胃纳欠佳，腹胀、腹痛减轻，口干欲饮冷水情况消失，无烦躁哭闹，手脚指肤温转暖，无发热恶寒、头晕头痛等不适，大便质软，每日一行，小便调，睡眠改善。舌淡红，苔白腻水滑，脉细滑。病机为太阴里虚，运化失常，痰饮内停。治以运太阴、开太阳、化水饮。方用桂枝人参汤加味：桂枝20g，党参15g，干姜15g，炙甘草20g，白术15g，茯苓20g，杏仁10g。3剂，每天1剂，加水900ml，煮取400ml，纳入桂枝，再煮取180ml，分3次服，日再服，夜1服。

12月29日三诊：服药后，患儿早上10点出现恶寒、发热，体温37.6℃。家长因担心发热情况，故而再次来诊。刻下症见患儿神清，精神可，恶风汗出，发热，体温37.6℃，咽痒，咳嗽，咳白色泡沫清稀痰，鼻塞、流鼻涕，胃口一般，无腹胀、腹痛，大便质稀烂，每日3次，小便调，睡眠可。舌淡红，苔薄白微腻，脉细滑，双寸浮细滑。病机为病邪由里出表，太阳不开，肺失宣肃。治以开太阳、宣利肺气。方用桂枝汤加厚朴杏子汤：桂枝15g，赤芍15g，生姜15g，大枣15g，厚朴10g，杏仁10g，炙甘草10g。2剂，加水500ml，煮取200ml，分2次温服，药后适量饮热水，加衣覆被，令遍身微微汗出，避风寒，清淡饮食。

12月31日四诊：服药后，患儿已无恶寒、发热，无鼻塞、流涕，汗出正常，无咳嗽、咳痰，胃口一般，时有腹痛，饥饿时明显，大便偏软，小便调，睡眠欠安稳。舌淡红，苔薄白，脉细滑稍数。病机为正虚之象渐显，考虑太阴里虚血少。治以运太阴、和里缓急。方用小建中汤：桂枝15g，白芍30g，生姜15g，大枣15g，炙甘草10g。7剂，加水500ml，煮取200ml，纳入麦芽糖30g，分2次温服。

后续以小建中汤继续调理1个月，患儿体质改善，后通过饮食调整，随访2年，一切正常，未再发作。

按 本案患儿因“反复咳嗽3月余”来诊，病因为不慎淋雨受凉，后又因治疗方法不当，误用苦寒下法，使正气受损，病邪入里，导致咳嗽缠绵难愈。病机为厥阴失阖，中焦虚寒，寒热错杂。病位在厥阴，病性为本虚标实。方用乌梅丸温阖厥阴，平调寒热，燮理阴阳。

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治法》载：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”

乌梅丸的使用不应只是局限于蛔厥、久利等疾病，而应该立足厥阴病寒热夹杂、上热下寒的主要病机。乌梅丸辛酸温为主，佐以苦甘，寒温同用，辛开苦降，刚柔并济，收发有度，攻补兼施，体用同调，和济水火，顺调阴阳。乌梅收敛相火，当归温补肝血，共补肝体。附子温补坎中之阳，党参补益气血。黄连清热泻火，且黄连配附子，一清泻一温引，邪热可尽。厥阴病，中焦常虚损不运，导致上下难交通，故用干姜、蜀椒温中，以助中焦斡旋。大米与蜜顾护中气。细辛入少阴，祛寒邪，透太阳，黄柏清湿热，除相火，清透同用。改汤剂，取汤者涤荡之力，破冲乱阴阳水火之势。乌梅丸组方繁杂，实则严谨，与厥阴病“寒热夹杂，上热下寒，中焦虚寒”的基本病机相契合。

二诊时，患儿夜间咳嗽缓解，白天偶有咳嗽，而纳差、腹胀腹痛等症状依然存在，考虑太阴里虚，以桂枝人参汤运太阴、开太阳，令邪气出表。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》载：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”同时因太阴里虚、水饮内停，故加入茯苓、杏仁，合茯苓杏仁甘草汤之意。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”方中茯苓淡渗利湿，作用于中焦，可健脾化痰，逐中焦之水饮，平上冲之气。杏仁苦温理气，作用于上焦，逐胸中之水，降肺之逆气。甘草甘滋和中健脾，顾护中土。诸药合用，共奏运太阴、利湿宣肺之功。

三诊时，患者服药后出现恶寒发热，咽痒，咳嗽，咳白色泡沫清稀痰，鼻塞、流鼻涕、脉浮，考虑为里邪出表、正邪交争，病位在太阳，故以开太阳、宣利肺气为治则，方选桂枝加厚朴杏子汤，其主治宿有喘病，又感风寒而见桂枝汤证者，或风寒表证误用下剂后，表证未解而微喘者。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“若喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”“太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。”上述病机与该患儿里证出表的病机是一致的，唯一不同的是条文中的病邪是从外而来，本案的病邪是从里而透，故用之取效。

四诊时，表邪去除后，里虚之象逐渐显现，此时治疗以治里为主。腹痛，饥饿时明显，大便偏软，睡眠欠安稳，此为太阴里虚血少、内有虚热之象，故予小建中汤运太阴、和里缓急。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》载：”伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”小建中汤为桂枝汤倍芍药，加入饴糖而成，具有温中补虚、和里缓急之功。方中以甘温质润之饴糖为君，温补中焦，缓急止痛。以辛温之桂枝温阳散寒，酸甘之白芍养阴缓急，共同为臣。生姜温中散寒，大枣甘滋补脾。炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之品。其中饴糖配桂枝，辛甘化阳，温中补虚；芍药配甘草，酸甘化阴，缓急止痛。诸药合用，温中补虚缓急之中，蕴含有柔肝理脾、益阴和阳之意，用之建运中气，使阴阳气血生化有源。该案治疗思路清晰，紧扣病机，方药相符，疗效明显。（黄洁春 广东省中医院  熊苗 南方医科大学南方医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）