沈桂祥辨治肺纤维化验案解析

结缔组织病如类风湿关节炎、系统性硬化症等均可累及肺，产生肺间质纤维化的病理、影像学和临床表现，可合并有胸腔积液。早期患者可能无明显临床症状，一般采用肾上腺糖皮质激素作为首选治疗药物；后期肺功能严重不全，低氧血症迅速恶化，但不伴有心、肝、肾病变，年龄小于60岁者，可考虑肺移植。

肺间质纤维化一病，中医典籍无明确记载，根据该病临床症状、体征，可归属于中医“肺痿”“肺痹”范畴。《素问·痿论》“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”。“肺痿”是肺热叶焦、肺叶枯萎不荣、痿弱不用，引起憋闷气短、咯吐浊唾涎沫等症的肺脏慢性虚损性疾病。根据《素问·痹论》《素问·玉机真脏论》的相关论述，“肺痹”的形成是日久内外合邪和风寒之邪长期侵袭的结果。

笔者跟师江苏省无锡市惠山区康复医院副主任中医师沈桂祥，现将其运用经方加减治疗该病验案一则整理分析如下。

患者张某，女，70岁，2022年5月16日初诊。诉咳喘、多泡沫稀痰3年余。晚间吸氧加用呼吸机维持血氧饱和度，服艾司唑仑片1片高枕倚床而眠。纳可。大便日2~3次，成形，无力排便，需开塞露辅助。2018年冬至翌年春，畏寒肢冷，咳嗽痰多，清稀色白多泡沫，病情逐渐加重，先后在多家医院以肺部感染、肺炎诊治半年余，乏效。2020年10月15日至11月2日入住某人民医院，出院诊断：结缔组织病肺间质纤维化；骨质疏松；肺部阴影；高血压病3级；2型糖尿病；慢性乙型病毒性肝炎，不伴有δ因子。因确诊“结缔组织病肺间质纤维化”，即以激素等药物治疗，致血糖异常，患2型糖尿病近2年。刻诊：咳喘，甚或张口抬肩，咳咯较多白色泡沫稀痰，胸闷心悸乏力，活动尤加。体表有皮疹，无杵状指趾，中指关节肿大畸形拘急。咽不红，双扁桃体无肿大。两肺底闻及较多干湿啰音及少许哮鸣音，以右下肺为多。轻微跗肿，耳鸣失聪，体温37.4℃，血压126/94mmHg。苔薄白，脉虚弦沉数。沈桂祥四诊合参，辨为肺脾肾阳气虚衰，痰浊水饮内生，证属外感风寒、内停水饮。遵《伤寒论》“无热恶寒者，发于阴也”（7条）；“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”（301条）；“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……或喘者，小青龙汤主之”（40条）。亟予麻黄细辛附子汤合小青龙汤加味，以温阳化饮、止咳平喘。处方：炙麻黄6g，北细辛10g，熟附片8g（先煎），光杏仁20g（打），川桂枝10g，白芍10g，干姜10g，法半夏15g，陈皮10g，茯苓30g，炒白术15g，葶苈子20g，五味子10g，石菖蒲15g，紫丹参30g，鱼腥草30g（后下），野荞麦根45g，炙甘草6g。5剂，每日1剂，水煎服。每剂分3次，于饭后1小时温服（下同）。

5月23日二诊：西药治疗同前。家人陪同拄拐杖步行前来就诊。气喘减，不咳，白色泡沫稀痰减少。晚间撤去呼吸机，吸氧，脉搏血氧饱和度95%~97%，心率115次/分，哮鸣音及右下肺干湿啰音减少，右上肺偶有较大水泡音。5剂药7天服完，疗效出乎意料。然患者久病体虚，虚实夹杂，治宜步步为营。前方加鬼箭羽、雷公藤。7剂。

5月30日三诊：喘咳大减，吸氧次数显著减少。脉搏血氧饱和度96%~97%。两肺干湿啰音递减。精神体力递增，口不渴，大便费力改善，跗肿消减。扶正祛邪，前方加黄芪、浙贝母。7剂。

6月8日四诊：喘息平，咯痰极少。徒步前来就诊，不喘。诉指趾麻木，或见左大腿外侧麻木。纳好，眠同前，大便正常，夜尿3次。脉搏血氧饱和度95%~96%，平稳，心率110次/分左右，舌脉如前。能外出自由活动，谓患病以来从未如此轻松过。呈外寒内饮欲解之象。上方加全瓜蒌、当归、鸡血藤、麦冬。7剂。

6月16日五诊：跗肿消失，自初诊至今，精神体力逐渐恢复。脉搏血氧饱和度、心率平稳。西医嘱醋酸泼尼松减量。此后守方随证加减，前后调治3个月。

12月27日患者因新冠病毒感染入住江苏省无锡市惠山区康复医院内科病区，12月31日上午笔者和沈桂祥老师赶去病房进行回访。患者反馈：自8月26日停服中药至今，无咳喘，呼吸平稳，不吸氧，脉搏血氧饱和度96%~98%。西药减量续服，血压、血糖平稳。感染新冠病毒住院后，夜间脉搏血氧饱和度88%，必须吸氧，但不需上呼吸机，服药安眠同前。

2023年1月26日电话回访，患者因肺CT检查无明显异常，已于1月7日出院，此后逐渐恢复至新冠感染之前状态，锻炼循序渐进，状态良好。

按本案初诊亟予麻黄细辛附子汤合小青龙汤，加杏仁下气止咳平喘，另加鱼腥草、野荞麦根清热祛痰肃肺以为辅佐，甘草调和诸药。肺朝百脉，宗气司呼吸，贯心脉而行气血。加葶苈子强心泻肺平喘，药理研究证实葶苈子有很好的强心作用，能使心率减慢，心输出量增加，改善心衰水肿。合五味子收敛肺气、宁心安神，加石菖蒲、紫丹参开心气而治耳聋、化瘀通脉而利肺气。患者高年体虚，慢病日久，肺、脾、肾三脏俱虚，因此健脾肾以煦养宗气的治疗大法贯彻始终。本案辨证详明，对结缔组织病肺间质纤维化的治疗进行了有益探索，经验足资借鉴。（张敏红  江苏省无锡市惠山区康复医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）