张恩树用归脾汤治杂病验案解析

归脾汤出自宋代严用和的《济生方》，由人参、白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、木香、炙甘草、当归、远志、大枣、生姜组成，本方为养心与益脾并进之方，具有益气补血、健脾养心之功能。方中人参“补五脏，安精神，定魂魄”，可补气生血、养心益脾；黄芪、白术、甘草、生姜、大枣益气补脾；当归、龙眼肉养血补益心脾；茯神、酸枣仁宁心安神；远志交通心肾而定志宁心，木香理气醒脾，以防补益气血药腻滞碍胃。诸药合用有益气健脾、补血养心、安神定志、摄血止血之功，主治心脾两虚之眩晕、心悸、失眠、虚劳、健忘以及脾不统血等各种血证。临床以心悸失眠、食少倦怠、面色无华、舌淡苔白、脉细弱为辨证要点。

江苏省扬州市名中医、仪征市中医院主任医师张恩树在辨证基础上，灵活使用归脾汤治疗心悸、不寐、水肿、胃癌术后化疗所致虚损等杂病，收效满意。笔者有幸跟师学习，现将部分典型医案整理分析如下。

医案一：心悸

杨某，男，35岁，2020年4月21日初诊。患者自诉心悸不安半月余，查心电图示：未见异常，平素嗜烟酒。刻诊：惊悸怔忡，形瘦体弱，面色萎黄，食少倦怠，舌质淡红，苔薄，脉细弱。证属心脾两虚、气血不足，治拟健脾益心、养血安神，方拟归脾汤化裁：生、炙黄芪各15g，党参10g，当归10g，茯神10g，酸枣仁10g，柏子仁10g，炒白术10g，炙远志10g，广木香5g，龙眼肉10g，焦三仙各10g，炙甘草5g，大枣4个。7剂，水煎服，分早晚温服，并嘱其忌烟酒。

4月28日二诊：恙情减缓，食欲渐开，苔薄，脉细，原方继服7剂，巩固治之。

5月5日三诊：心悸怔忡基本蠲除，嘱长服归脾丸，以巩固疗效。

按心悸病固有惊恐、暴怒、气郁、痰火、风湿、阳虚、阴虚之别，病理有心神不宁、心血不足、阴虚火旺、风湿入侵、阳气衰弱之分，临证当“先其所固”辨证施治。本例患者素体虚弱，加之饮食起居不节，劳伤心脾，导致气血不足，血不养心，心神不安发为心悸。故用归脾汤培土健脾，资生气血，养心安神而神藏悸定。

医案二：不寐

金某某，女，42岁，2021年9月4日初诊。患者自诉失眠，多梦易醒，历时半年余。刻下：失眠，多梦易醒，神疲乏力，纳差，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。证属心脾两虚，治以养心补脾、安神宁志，方用归脾汤加减：生、炙黄芪各15g，党参10g，当归10g，茯神15g，夜交藤30g，酸枣仁10g，柏子仁10g，炒白术10g，石菖蒲5g，炙远志10g，广木香5g，龙眼肉10g，焦三仙各10g，炙甘草5g，大枣4个。7剂，水煎服，分下午、睡前温服。

9月12日二诊：神疲乏力好转，睡眠改善，每晚可睡4小时左右，纳食渐香，苔薄，脉细。上方加合欢米10g、煅龙齿20g（先煎），以增安神助眠之力，加香谷芽15g、炒鸡内金10g，以健脾开胃助运。7剂，常法服用。

9月19日三诊：药后乏力倦怠已除，每晚可睡5~6小时，梦少，纳食尚可，苔薄，脉细弦。上方再进7剂。

9月27日四诊：自诉可以一觉睡到天亮，精神好转，纳食可，二便和，苔薄，脉细弦。上方继服7剂，巩固治之。

按本例为心脾两虚之不寐，心主血，脾为生之源，心脾亏虚，血不养心，神不守舍，故多寐易醒，正如《景岳全书》所谓：“劳倦思虑太过者，以致液耗亡，神魂无主，所以不眠。”治以归脾汤补气健脾、养血安神，再加石菖蒲、夜交藤、合欢米、煅龙齿以助归脾汤安神定志之功，焦三仙、香谷芽、炒鸡内金以增健脾开胃助运之力，临床应用，效如桴鼓。

医案三：水肿

叶某，女，57岁，2021年10月18日初诊。面部、四肢水肿半月余，辅检尿常规、肾功能未见明显异常，伴面色苍白、唇淡白，头晕心悸、气短，纳少体倦，精神不振，舌质淡少苔，脉虚细无力。证属气血两亏，脏腑失养。治拟益气补血为主，方以归脾汤加减：生白术10g，生黄芪30g，党参10g，茯苓10g，泽泻10g，当归10g，玉米须15g，炒冬瓜皮10g，炙远志10g，酸枣仁10g。7剂，水煎服，分早晚温服，并嘱其饮食宜少盐。

10月26日二诊：面部、四肢浮肿较前明显好转，效不更方再进7剂告愈。

按本例患者系气血亏虚，脏腑失养，导致水液代谢功能失常而发生水肿。《万病回春·水肿》载：“朝宽暮急是血虚，暮宽朝急是气虚，朝暮急气血俱虚。”本案气血亏虚证候突出，治疗以益气补血为主，选用归脾汤加减而愈。

医案四：胃癌术后虚损

周某，女，48岁，2022年5月15日初诊。患者半年前确诊为胃癌，并行胃大部切除术，随后化疗数次而出院。2月前化疗后出现胃脘部隐痛，自服奥美拉唑肠溶胶囊效果不显，遂求中医治之。症见：胃脘隐痛不适，伴头晕、心悸、少气懒言，面色苍白，纳呆，舌质淡，苔薄白，脉细弱。辅检血常规示：血红蛋白80g/L。辨证属气血亏虚。方用归脾汤加减：党参10g，炒白术10g，茯苓10g，当归10g，山药10g，炙远志10g，龙眼肉10g，生、炙黄芪各15g，炙甘草5g，广木香5g，酸枣仁10g，夜交藤15g，焦三仙各10g。7剂，水煎服。

5月22日二诊：药后诸症减轻，精神好转，唯饮食不香，上方加香谷芽30g、炒鸡内金10g，以增健脾开胃助运之效。7剂，水煎服。

5月29日三诊：药后诸症基本渐愈，原方随症加减再服月余，虚损告愈。复查血常规示：血红蛋白125g/L。

按本例行胃大部切除术后，气血已虚，随后连续化疗杀癌伤正，正气更亏。气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，故治宜益气补血、健脾养心。方投归脾汤加减，药证相符，故收良效。（杨晓明 陶佳 潘灯银  江苏省仪征市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）