张锡纯精于医学,对古典医籍深有研究,遵古而不泥古,主张中西汇通,制方用药有独到之处,自制方剂甚多,著有《医学衷中参西录》。其注重实践,讲求疗效,所载方药用于临证颇有效验,备受业界推崇。笔者结合张锡纯医案及各家阐释,整理归纳张锡纯治疗血枯经闭之经验及特色。
案一
治室女月闭血枯,饮食减少,灼热咳嗽。炒白术三钱,生怀山药一两,生鸡内金二钱,龙眼肉六钱,山萸肉四钱,枸杞果四钱,玄参三钱,生杭芍三钱,桃仁二钱,红花钱半,甘草二钱。灼热不退者,加生地黄六钱或至一两。咳嗽者,加川贝母三钱,米壳二钱。泄泻者,去玄参,加熟地黄一两,云苓片二钱,或更酌将白术加重。服后泻仍不止者,可于服药之外,用生怀山药细末煮粥,掺入捻碎熟鸡子黄数枚,用作点心,日服两次,泻止后停服。大便干燥者,加当归、阿胶各数钱。小便不利者,加生车前子三钱(袋装),地肤子二钱,或将芍药加重。肝气郁者,加生麦芽三钱,川芎、莪术各一钱。汗多者,将萸肉改用六钱,再加生龙骨、生牡蛎各六钱。
按《内经》谓:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,在女子为不月。”夫二阳者,阳明胃腑也。胃腑有病,不能消化饮食,推其病之所发,在于心脾。又推其心脾病之所发,在于有不得隐曲(凡不能自如者,皆为不得隐曲)。盖心主神,脾主思,人有不得隐曲,其神思郁结,胃腑必减少酸汁(化食赖酸汁,欢喜则酸汁生者多,忧思则酸汁生者少)不能消化饮食,以生血液,所以在女子为不月也。夫女子不月,或因胃腑有病,不能消化饮食。治之者,自当调其脾胃,使之多进饮食,以为生血之根本。故方中用白术以健胃之阳,使之瞤动有力(饮食之消亦仗胃有瞤动)。山药、龙眼肉以滋胃之阴,俾其酸汁多生。鸡内金原含有酸汁,且能运化诸补药之力,使之补而不滞。血虚者必多灼热,故用玄参、芍药以退热。又血虚者,其肝肾必虚,故用萸肉、枸杞以补其肝肾。甘草为补脾胃之正药,与方中萸肉并用,更有酸甘化阴之妙。桃仁、红花为破血之要品,方中少用之,非取其破血,欲藉之以活血脉、通经络也。至方后附载因证加减诸药,不过粗陈梗概,至于证之变更多端,尤贵临证者因时制宜耳。诚如“临证调方者,必须细心斟酌,详审病机,随时体验,息息与病机相符,而后百用不至一失也。”
土居中央,化生气血,为后天之本。张锡纯在女科临床中,注重对脾胃的调理,而调理脾胃用药则推崇山药、白术。但在培补中州脾胃的具体用药上也有一定的规律。一般阴血虚者,则多重用山药,而少用或不用白术。如上方(资生通脉汤)及治虚劳闭经的理冲汤,皆重用山药为君以补脾气,益脾阴,而少佐白术以助脾阳。一般脾气虚或下陷崩漏者,则重用白术,如治崩漏的安冲汤、固冲汤。
方中生山药、生鸡内金、生杭芍皆为生品,山药“其蛋白甚多,宜用生者煮汁饮之,不可炒用。炒之甚则蛋白焦枯,服之无效”,“鸡内金含有稀盐酸,不但消脾胃之积,无论脏腑何处有积,鸡内金皆能消之。”张锡纯强调鸡内金必生用方可起效,炒熟之后便无效,乃张锡纯用此药之心得。张锡纯喜用生药,认为用生药可避免失去药物之本性。中药生用力量大、疗效好,经煅制反失去本性,药效丧失或出现不良作用。他对于许多药物如山萸肉、白术、龙骨、牡蛎、石决明、水蛭等,都主张生用。他在固冲汤中用生龙骨、生牡蛎,活络效灵丹中乳香、没药皆为生用,俱因“乳香、没药最宜生用,若炒用则流通之性顿减”。其所著《医学衷中参西录》共收编其自创方174首,明确标注需要生品或鲜品的药品占三分之一以上。如山药、黄芪、石膏、赭石、麦芽入汤剂,更是尽用生品。张锡纯具有丰富的临证实践,对生品入汤剂疗效体会甚深,见解独特,不主张盲目炮制,尽可能保存其生品天然的四气五味及升降沉浮之属性,不使药物的功效消失或减轻,反映了他深厚的现代中药药理学养。
案二
治妇女经闭不行,或产后恶露不尽,结为癥瘕。以致阴虚作热,阳虚作冷,食少劳嗽,虚证沓来。服此汤十余剂后,虚证自退,三十剂后,瘀血可尽消。亦治室女月闭血枯。并治男子劳瘵,一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食。生黄芪三钱,党参二钱,于术二钱,生山药五钱,天花粉四钱,知母四钱,三棱三钱,莪术三钱,生鸡内金三钱。用水三盅,煎至将成,加好醋少许,滚数沸服。服之觉闷者,减去于术;觉气弱者,减三棱、莪术各一钱;泻者,以白芍代知母,于术改用四钱;热者,加生地、天冬各数钱;凉者,知母、花粉各减半,或皆不用。凉甚者,加肉桂(捣细冲服)、乌附子各二钱。瘀血坚甚者,加生水蛭(不用炙)二钱。若其人坚壮无他病,唯用以消癥瘕积聚者,宜去山药。室女与妇女未产育者,若用此方,三棱、莪术宜斟酌少用,减知母之半,加生地黄数钱,以濡血分之枯。若其人血分虽瘀,而未见癥瘕,或月信犹未闭者,虽在已产育之妇女,亦少用三棱、莪术。若病人身体羸弱,脉象虚数者,去三棱、莪术,将鸡内金改用四钱,因此药能化瘀血,又不伤气分也。
按上方(理冲汤)选用补气之参、术、芪,与既善破血又善调气之三棱、莪术配伍。张锡纯说:“余于破血药中,独喜用三棱、莪术者,诚以其既善破血,尤善调气。补药剂中以为佐使,将有瘀者瘀可徐消,即无瘀者亦可借其流通之力,以行补药之滞,而补药之力愈大也。”而“参、芪能补气,得三棱、莪术以流通之,则补而不滞,而元气愈旺”。三棱、莪术相伍,消冲中瘀血,恐其有过于猛烈伤正之弊,故又配伍党参、黄芪诸药益气健脾,既逐瘀血又不伤损气血;而党参、黄芪补气,得三棱、莪术流通之力,补而不滞,元气愈旺,愈能鼓舞三棱、莪术化瘀消癥。二者相得益彰,使补而不滞,消瘀血而不伤正,是一首调气、补虚、活血、消瘀之良方。除此之外,三棱、莪术通达之力与党参、黄芪补益之品,犹有调经健脾、开胃进食之效。张锡纯认为治疗妇女血枯经闭不行,若使其饮食增加、身体强壮,则经水自通复来。故无论何病,凡服药之后饮食渐增者皆易治,饮食渐减者则难治。
张锡纯临证组方严谨,药味少,用量大,针对性强,立意明确,配伍巧妙,善用对药(如乳香与没药,鸡内金与山药,茜草与海螵蛸等),并着重指出对药配伍原则:“取其药性化合,借彼药之长,以济此药之短。”上方中三棱与莪术的配伍,张锡纯在临床上对一切癥瘕积聚、气郁、脾约、满闷、痞胀、不能饮食者,均以此对药为主立方。三棱、莪术皆辛温,被张锡纯誉为“化瘀血之要药”,治疗女子癥瘕、经闭不行之女科疾患,效果甚佳。张锡纯在《医学衷中参西录》中盛赞其效“性非猛烈而建功甚速”。瘀血阻遏冲任,可致经闭不行或产后恶露不尽,结为癥瘕,经行腹痛,故祛瘀可启闭通经、消癥散结。张锡纯认为瘀血重症,往往是日积月累而成癥瘕之病,若用一般活血化瘀药,有鞭长莫及之虞,此时必须用破血祛瘀药,才能重捣巢穴。三棱、莪术均有破血祛瘀、消积止痛之功,一般医家畏其药峻不常用,而张锡纯经临床体验,认为莪术破气中之血,三棱破血中之气,二药同用,有相得益彰之妙。三棱、莪术治疗女子瘀血之症,虽坚如铁石亦能徐徐消除,而其他猛烈开破之品反不能建此奇功。
张锡纯在妇科疾病中应用活血化瘀药,广泛而有法度,颇具特色。如上方(理冲汤)用治瘕,若“其人坚壮无他病,唯消瘕积聚者”,方用三棱、莪术消积破瘀。倘瘀血坚甚,尚可加水蛭以增强消破之力;若“病人身体羸弱,脉象虚数者”,则去三棱、莪术,加重生鸡内金之量,俾化瘀而不伤气。张锡纯认为:“女子月信,若日久不见,其血海必有坚结之血。”治疗该病,如只知用破血通血之药,往往其病未去,正气已先受伤。因此,必须选用性味平和,化瘀血而不伤正气之药久服,方能奏效。而“鸡内金性甚平和,善消有形郁积,服之既久,瘀血之坚结者,自然融化”。如其治一室女,患劳一年余,月经日久不见,体质羸弱,用资生汤加减10余剂,方中鸡内金为必用之药。因此,对女子月经久闭不至,“唯善用鸡内金者,则治之多能奏效”。若月水闭而瘕,旷日已久,瘀血坚结,其脉不虚者,则用生水蛭为末服,使“瘀血默消于无形”,但气血已亏损者,尚宜佐用补助气血之药。凡遇阴虚有热之证,于方中重用黄芪、知母,莫不随手奏效。盖人禀天地之气以生,人身之气化即天地之气化。黄芪温升补气,乃将雨时上升之阳气也;知母寒润滋阴,乃将雨时四合之阴云也。黄芪、知母二药并用,大具阳升阴应、云行雨施之妙。(谢妍 三亚学院健康产业管理学院)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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