三甲散治新冠病毒性肺炎验案

近期有幸学习了中国中医科学院西苑医院主任医师张东以三甲散辨治新冠感染重症肺炎的思路，颇受启发。《温疫论》中所提出的“主客交”病机是正气亏虚，客邪胶固留滞血脉，主客交浑。这与临床有多种基础疾病病史的中老年人病毒感染后体征极为吻合，临床中西医结合治疗，使用三甲散化裁治疗又确实效果颇佳。以下附医案两则。

案一

王某，男，74岁。因“咳嗽咯痰6天”于2022年12月26日入院。入院症见：咳嗽咯痰，痰液黏稠不易咳出，发热，体温最高38.5℃，伴恶寒。时有胸闷心慌。查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。右上肢肌力0级，右下肢肌力3级。舌红少苔，脉沉弦。既往脑梗死病史4年余。26日入院CT示双肺炎症，病毒性肺炎。入院后给予控制感染、平喘及中药麻杏石甘汤加减等对症治疗。处方：麻黄15g，桂枝12g，赤芍12g，苦杏仁12g，石膏45g，干姜10g，知母15g，甘草10g，柴胡24g，黄芩10g，姜半夏12g，芦根15g。5剂，水煎服，日1剂。

二诊：患者仍有咳嗽咯痰，胸闷憋喘较前减轻。查体：双肺呼吸音粗，局部可闻及湿性啰音。舌暗红苔黄燥，脉象沉弦滑数。2022年12月31日（用药5天后）胸部CT提示炎症进展。白细胞1.63×109/L，报危急值。仍有发热。2023年1月3日（用药8天后）调整为中药千金苇茎汤合三甲散加减治疗。处方：醋鳖甲15g，龟甲胶3g，水蛭10g，土元10g，桃仁10g，蝉蜕10g，柴胡10g，芦根60g，薏苡仁45g，瓜蒌60g，浙贝母30g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：2023年1月6日（用三甲散3天后）复查CT感染灶改善明显。患者咳嗽咯痰症状明显缓解，未再发热，查体：双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音。舌暗红苔薄，脉象沉略细。患者自觉已无明显不适，遂办理出院。出院后继续以三甲散巩固治疗。处方：醋鳖甲15g，龟甲胶3g，地龙15g，水蛭10g，土元10g，桃仁10g，蝉蜕10g，苏子15g，牛蒡子15g，龙骨20g，牡蛎20g。7剂，水煎服，日1剂。

案二

冯某，女，86岁。因“反复胸闷憋喘6年余，加重1天”于2022年12月25日入院。入院症见：胸闷憋喘，活动后及夜间加重，影响睡眠。伴咳嗽咯痰，心慌。查体：双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音。舌淡苔薄白，脉沉紧。既往高血压、糖尿病、支气管哮喘病史多年。入院CT示慢支合并肺部感染，病毒性肺炎。肝肾功能不全（肝功：谷丙转氨酶99U/L，谷草转氨酶144U/L。肾功：肌酐106.6umol/L）。既往血压、血糖均控制不佳。入院后给予控制感染、平喘、降糖、降压及中药瓜蒌薤白半夏汤加减等对症治疗。处方：瓜蒌60g，薤白头45g，姜半夏45g，地龙15g，干姜15g，黑附子15g，山萸肉30g，薏苡仁45g，龙骨30g，牡蛎30g，牛蒡子15g。7剂，水煎服，日1剂。

2023年1月3日二诊：患者诉胸闷憋喘略感减轻，仍有喉中痰鸣，咳嗽咯痰，痰液黏稠不易咳出。查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音及哮鸣音。舌质淡红苔黄燥，脉浮取弦硬搏指，沉取滞涩不畅。期间12月30日复查肝肾功明显改善（肝功：谷丙转氨酶38U/L，谷草转氨酶36U/L。肾功：肌酐74.9umol/L）。但2022年12月30日胸部CT提示肺部炎症进展。调整为中药射干麻黄汤合三甲散加减治疗。处方：醋鳖甲15g，龟甲胶3g，水蛭10g，土元10g，桃仁10g，蝉蜕10g，射干45g，麻黄30g，细辛30g，姜半夏45g，五味子45g，紫菀45g，款冬花45g。4剂，水煎服，日1剂。

1月4日三诊：患者胸闷憋喘、咳嗽咳痰症状明显减轻。无影响睡眠，纳眠可，小便尚调，大便略干。查体：双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音。舌淡暗，苔薄腻，脉沉略细。1月6日（用三甲散3天后）复查CT感染灶改善明显。1月7日续上方7剂出院，继续巩固治疗。（韩杰峰 于志勇  山东寿光和信医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）