杨进补益肝肾治更年期足跟痛医案解析

足跟痛，又称“脚跟颓”，是指以足跟一侧或两侧疼痛为主要临床表现的多种疾病的总称，多由足跟的骨质、关节、滑囊、筋膜等处病变所引起。本病归属于中医学“痹证”范畴，与肝肾亏虚、外伤劳损、风寒湿邪气乘虚而入等密切相关。

近期，笔者跟随南京中医药大学杨进教授抄方学习，见其诊治了一位更年期足跟痛患者，在辨证分析、选方用药等方面均有许多值得学习的地方，故与诸同道分享。

患者陆某，女，48岁，2022年8月7日初诊。主诉：足跟痛2周。患者近半月来感觉双足根部疼痛隐隐，行走时尤甚，影响正常生活，遂来求诊。平素时有燥热汗出，焦虑不安，双目干涩，胃纳尚可，大便欠畅，夜寐安，经量偏少，无痛经，末次月经来潮时间为2022年7月20日，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。既往有甲状腺功能减退症、偏头痛、贫血及失眠等病史。

辨证：肝肾亏虚。

治则：补益肝肾。

处方：生地18g，山萸肉9g，牡丹皮6g，炒山药12g，炒知母10g，黄柏8g，仙灵脾10g，鹿衔草18g，仙茅9g，当归12g，炒白芍18g，女贞子15g，墨旱莲15g，桑葚15g，沙苑子10g，枸杞子12g，泽兰15g。14剂，每日1剂，水煎温服。

9月4日二诊：患者服药后足跟痛未作，眼睛干涩亦明显改善，月经未至，头痛时作，痛无定处，舌脉如前，前法继进。上方去炒山药、女贞子、墨旱莲、桑葚、枸杞子，加川芎20g、炒延胡10g、炒柴胡6g、炒枳实10g、瘪桃干20g。14剂，每日1剂，水煎温服。

2022年11月底回访，患者反馈足跟痛未再发作。

按本案患者正处于更年期，这个阶段由于雌激素水平减少，女性卵巢的内分泌功能逐渐衰退，容易出现烘热汗出、烦躁易怒、失眠健忘、腰膝酸软、足跟痛等一系列症状，称之为“绝经前后诸证”。杨进认为，“肝藏血、肾藏精”，肝肾亏虚是这一阶段的核心病机。而经后初期，血海空虚，骨髓愈加失于濡养，更容易出现足跟痛。《正骨心法要旨》曰：“筋骨间作痛者，肝肾之气伤也。”所以，病位在肝肾，辨证为肝肾亏虚。

治疗方面，女子以肝为先天，初诊时正处于经后中期，涵养血海、促进血海充盈是治疗的关键，故以当归、芍药、女贞子、墨旱莲、桑葚养血柔肝，护养冲任。肝肾在生理病理上相互联系，取生地、山萸肉、山药、枸杞培补先天，滋水涵木。阴虚则阳浮，配以黄柏、知母苦寒沉降，泻火坚阴。善补阴者，当于阳中求阴，佐以仙茅、仙灵脾平补阴阳。血不足则有瘀滞，取泽兰、鹿衔草，前者走血分，入肝经，利关节，破瘀消肿，行而不峻；后者祛风止痛，补虚益肾，标本兼顾，两药在功效上与本案病机相合。故综合四物汤、二至丸、知柏地黄丸和二仙汤进行化裁，重在补益肝肾，辅以宣痹通络。二诊时，足跟痛缓解，存在心肝气郁证候，养阴药酌情删减，加以理气解郁之品。

杨进还指出，在《叶氏医案存真·卷一》中也有一治疗足跟痛的医案与本案相似，曰：“形弱脉小，腰痹酸软，足跟痛，是下元精血暗亏，未老先衰，方致痿痹。温阳宜柔，勿以桂、附刚愎。”从中可以看出，在肝肾亏虚的病机下遣方用药，注重补阴的同时，常配以少量温阳药以达阳中求阴之效，但宜选用如仙茅、仙灵脾等柔药，勿参入附子、肉桂等刚药。诸多细节之处，尤应多加留意。（吴力强  江苏省太仓市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）