辨治小儿麻疹需把握三个关键点

麻疹是由外感麻毒时邪引起的一种急性出疹性时行疾病，特征为发热恶寒，咳嗽咽痛，鼻塞流涕，泪水汪汪，畏光羞明，口腔两颊近臼齿处可见麻疹黏膜斑，周身皮肤按序透发麻粒样大小的红色丘疹，皮疹消退时皮肤有糠麸样脱屑和色素沉着斑。

辨治关键

麻疹初期症候多类似外感，可通过观察小儿口腔有无柯氏斑与外感相鉴别。本病一年四季皆可发病，但好发于冬春两季，且常引起流行。发病年龄以6个月~5岁为多。西医目前尚无特效药治疗麻疹，常采用减毒活疫苗预防接种。麻疹若能及时治疗，合理调护，疹点按期有序透发，则预后良好；若正虚不能托邪外出，或因邪盛化火内陷，均可导致透发不畅，形成逆证，若治疗不及时可变为重症，危及生命。故麻疹的辨治应把握以下三个关键点。

分清证候顺逆

麻疹以外透为顺、内传为逆，在麻疹治疗时应分清证候之顺逆，拟定治则治法，以利掌握证情及预后。若见身热不甚，常有微汗，神气清爽，咳嗽而不气促，无其他合并症候，疹点色泽红活、分布均匀，3日内透发完毕，热退咳减，精神转佳，可知为顺证。若见烦躁不安，疹出不畅，疹色紫暗，高热不退或体温当升不升，或身热骤降，肢厥身凉，可知为逆证。

掌握透疹时机

治疗麻疹应以透疹为主。麻疹顺证，疹点先见于耳后发际，继而头面、颈部、胸腹、四肢，最后手心、足底、鼻准部都见疹点，即为出齐。《徐小圃麻疹治验》一文引徐小圃观点：“以鼻准见疹为疹透标志……虽周身痧子密布，鼻准未见者，仍以透为主；若鼻准部已有三五点粒，全身稀疏不多者，即表示痧子已透达向外，无需再用透发。”

不忘顾护脾胃

麻疹时邪袭于肺卫，由表入里，郁阻于脾，正邪交争，驱邪外泄，邪毒出于肌表。麻毒外泄与脾气健运密不可分，脾气健运可驱邪外达，且脾胃相表里，感邪患儿常可夹积夹滞，导致胃气不降、脾气不升，脾胃失和，症见纳差、积食、食后腹胀、便秘等脾胃虚弱、运化失司之象。故应仔细询问患儿饮食与二便情况，治疗时注重顾护脾胃，因苦寒药败伤脾胃，且不利麻疹之宣透，故应慎用。

典型医案

李某，男，4岁，2019年1月21日初诊。患儿于2天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，曾自行口服退热药，药后少量汗出，体温未明显下降。2年前曾患心肌炎合并呼吸道感染，经治后好转，长期口服辅酶Q10和1，6-二磷酸果糖。刻下症见神倦少言，发热重，恶寒轻，无汗，咽痛红肿，咳嗽，少量黄痰，腹部隐痛，食欲不振，大便2日未解，小便如常。舌质红，苔薄微黄，舌尖芒刺，状如草莓，脉浮数有力。

诊断：风温初起。

治疗：辛凉解表，止咳透热，兼以和胃。

处方用银翘散合升降散加减：金银花9g（后下），连翘9g，淡竹叶9g，荆芥9g（后下），炒牛蒡子12g，淡豆豉20g，薄荷4g（后下），生甘草6g，芦根15g，蝉蜕8g，炒僵蚕12g，片姜黄3g，酒大黄3g，竹茹8g，陈皮9g，麸炒神曲15g。6剂，水煎服，每日1剂，分早晚饭后温服。若当晚服药后体温未降，可于4小时后再进1/2剂，并嘱清淡饮食、忌荤腥，停用辅酶Q10和1，6-二磷酸果糖，恐助其热。

1月23日二诊：药后体温降低，昨夜发热，体温达38.5℃，咽部肿痛稍减，患者晨起现红色皮疹，故来复诊。视其红疹散布耳后、双侧面颊及背部，大小不一，疹色鲜红，略高于皮肤，呈粟粒状，局部连接成片，轻微瘙痒，无明显抓痕，无结痂，四肢及腹部未见疹出，伴咳嗽、少量黄痰。精神恢复，食欲欠佳，大便转调。舌质红、苔薄白，舌尖芒刺减少，脉仍浮数，但较前缓。此为麻疹热退疹出之象，为顺证，可继服前方，并嘱以香菜煮水擦洗全身，以助疹出，同时注意暂时隔离、以防他变。

1月28日三诊：体温正常，精神如常，红疹明显消退，仅双侧面颊及鼻周留有少量疹子，咳嗽、少量黄痰，食欲不佳，二便如常。舌质淡红、无芒刺，苔薄白，关脉滑。鼻周疹出为透疹标志，病已向愈，唯以顾护脾胃，方选温胆汤加减：竹茹8g，麸炒枳壳6g，茯苓7g，陈皮6g，清半夏6g，蝉蜕5g，紫苏叶6g（后下），淡豆豉5g，麸炒薏苡仁9g，木香4g，生甘草3g。4剂，煎服法同前。

按此为幼儿麻疹案。初诊视其具有发热重，恶寒轻，无汗，咽痛红肿，咳嗽，少量黄痰，舌质红，苔薄微黄，舌尖芒刺，状如草莓，脉浮数有力等肺卫不利之象，辨为风温初起，选辛凉平剂银翘散以解表退热，又因患者发热较重，合升降散以增强宣透之力。易升降散中生大黄为酒大黄，意在通腑以助热退，且又无生大黄泻下之峻猛、败伤脾胃之弊端，达到攻邪又不伤正气的目的。二诊时，患者皮肤有疹出，略高于皮肤、粟粒状，而未见疱疹及结痂，可知其为麻疹而非水痘，因初诊时予辛凉解表，故疹随热退而出。该患儿疹点散在于鼻周、耳后、头面、背部，精神恢复，体温正常，可知为顺证，因鼻周已有疹出，此为疹透标志，故无需透疹，可继服前方，解麻毒，退余热。三诊时患儿红疹大部分都已消退，精神如常，体温未再升高，纳差为脾胃虚弱之象，此为邪去正虚，故予温胆汤加减以健脾和胃，从而增进饮食，恢复正气。（孟祥一 内蒙古自治区兴安盟医疗保障局  朱妍 北京电力医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）