龙家俊辨治脓毒血症思路

江苏省名中医龙家俊从事中医临床、教学工作近六十载，善治疑难病，笔者跟师学习受益匪浅，兹将其治脓毒血症经验总结如下。

证治要点

大虚大实证危急，审证求机病在毒

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症和脓毒性休克，为临床常见急危重症。在脓毒血症的病因病机方面，龙家俊提倡毒邪致病理论，认为大实之邪毒必伴有大虚之正气，其病因为感染毒邪或外邪内传化热，邪盛蕴结成毒，循脏腑经脉血络，内犯脏腑，中伤经络，外达肢节，逆乱气血，伤精损气，紊乱气机，化风耗血动血，耗神动神，病情变化于须臾之间，多逆证恶候。其中毒邪壅盛为发病核心病机，五脏精气大虚是发病的内在根本原因。若正气尚存，毒邪彪悍，则病情日渐深重；若正气极虚，邪毒独盛，终将致阴阳离决。临证要辨证、辨病、辨症相结合，急则以辨症论治为主，以快速消除危及生命的危急症状，以治其标；缓则以辨病结合辨证，佐以辨症之法，当缓扶正气，兼祛余毒，以治其本。

至经至气济水火，辨药施药祛脓毒

脓毒血症病情复杂，病机多变，故临床用药既要谨守疾病之本因，审因论治，随机用药，又要审查病时，随时用药，复法合用。遣方用药需对症、对证、对病，亦当辨清毒邪传变经脉先后主次，施药引经达气，主次分明，则为至经；药气轻重适宜，药性直达病变之脏腑，速祛邪毒，则为至气。若毒邪深重，则需药味厚重，药气足到，方可至经至气。脓毒血症辨药施药之法简述如下。其一，辨毒邪之阴阳：毒邪其性彪悍，病变多速，阴阳出其极，速伤正气，其毒性不离阴阳，故祛毒之法分阴阳，需精辨药性药气，施以水火重剂，寒温并用，水火互济，配伍得当，速折毒势。其二，辨毒邪之寒热：认为毒邪深入脏腑经络，逆乱气血，气伤血耗，神气不宁，证有热寒之别，治寒毒以辛热之品，治热毒以寒凉之剂，解毒之寒药与邪毒之轻重相当，扶正之温药与正虚之程度相符。其三，辨毒邪之表里：卫表之证尚存，即或里证已现，也可透热转气，由表散毒邪，或内清外解；卫表之证已无，里证独存，则以清解为主。二者均需辅以清润之剂，祛邪不伤阴液。其四，辨毒邪之虚实：病急之时，毒邪伤人最速，须调养后天脾胃之气，扶正治本，祛除毒邪，防毒内陷。急症稍缓，久病毒邪深入脏腑经络，胶结精血，若后天不虚，毒邪易去，尚存生生之机，则参以扶正托毒之品，缓缓图之。

典型医案

刘某，男，6岁，2019年7月11日初诊。主诉：间断发热1月，发现左颈部包块20天余。1月前曾在某三甲医院住院治疗，期间体温最高达40.0℃，西医诊断为脓毒血症、咽旁脓肿、急性淋巴结炎、轻度营养不良、急性中耳炎、胃肠功能紊乱、肝功能异常，给予抗感染治疗，两次建议患儿行手术切排治疗，家属考虑其年龄较小、手术创伤较大，拒绝手术治疗。出院后患儿仍间断发热咳嗽，体温波动于38.0℃~39.0℃，颈部包块未消失，遂求治于中医。临床见纳差，精神差，形体偏瘦，咳嗽咳痰，颈部淋巴结疼痛，双侧扁桃体肿大。自汗盗汗，二便调。舌面光滑呈肉红色，脉细数，寸尺不足。

诊断：痈疡肿毒（热毒壅聚肺胃，气虚血热痰结）。

治则：清热解毒、消肿散结以排脓，宣肺利咽、益气凉血以祛毒。

处方：蒲公英30g，紫花地丁30g，野菊花10g，炒黄芩15g，金银花30g，净连翘20g，草河车10g，黑玄参15g，炒赤芍10g，牡丹皮10g，生地黄30g，白蔹10g，浙贝母10g，天花粉10g，香白芷10g，川桂枝6g，嫩射干10g，白桔梗10g，生甘草6g，炒白术10，蒸陈皮6g，炮山甲6g，皂角刺10g，生黄芪30g。7剂，常法煎服。

7月21日二诊：间断发热，体温波动于38.3℃~38.9℃，但复查血常规显示白细胞、中性粒细胞水平明显下降。稍有咳嗽咽痛，上方加山豆根6g、马勃5g、木蝴蝶5g、凤凰衣5g、矮地茶15g、木馒头20g、白及12g，以清热利咽、敛疮生肌。7剂。

7月30日三诊：无发热咳嗽，咽部、颈部疼痛缓解，上方继服7剂。

8月6日四诊：诉胃脘不适，夜尿频数，上方加炮姜10g以振奋脾阳，盐益智仁10g以温补肾阳。7剂。

8月15日五诊：左右颈部包块消失，仍有自汗盗汗，但咽部扁桃体仍II度肿大，生黄芪改50g，以补气托毒。7剂。

9月3日六诊：病情进入恢复期，稍有出汗，夜尿频数，无发热咳嗽，方选十全大补丸、沙参麦冬汤合缩泉丸加减：太子参20g，生黄芪20g，炒白术10g，白茯苓15g，炙甘草2g，生甘草2g，全当归10g，炒白芍10g，抚川芎5g，熟地黄12g，肉桂心3g（后下），南沙参15g，剖麦冬15g，炒黄芩10g，金银花20g，嫩射干10g，川贝母7g，蒸陈皮5g，盐益智仁10g，炒乌药10g，怀山药15g，桑螵蛸20g，灵芝20g。28剂。

10月10日七诊：查血常规、C反应蛋白、肝肾功能未见明显异常，病情稳定，以六诊方10剂，研为细末，制成浓缩水丸，每日服3次，每服6g，缓图之。随访3年，患儿生长发育良好，未复发。

按本案患儿垂髫之年，脏气初成而未壮，元阳不充，气阴不盛。气不足邪毒易于入气分，阴不足则邪毒易于入营血，脏气柔弱则邪毒易于内陷脏腑，内攻经络。临床当阴中求阳、阳中求阴，上下求其平。急性期辨症施药，有其症用其方，全方解毒之品，量大力宏，药气厚重，至经至气，亦体现了外科痈疡肿毒内治消法，对于小儿稚嫩之体，非精明医理之大家，实难驾驭。

方中运用五种解毒之法。其一，清热解毒。入蒲公英、紫花地丁、野菊花、黄芩、草河车，此五味清热解毒、泻火除烦之品，苦寒直折毒势。其二，宣肺解毒。肺主一身之气，气化则湿亦化，入桔梗、射干、生甘草，宣肺利咽，以排脓毒。其三，凉血解毒。入玄参、赤芍、丹皮、生地、麦冬，以养阴润燥，清热生津，凉血解毒。其四，透表解毒。毒邪多羁留于肌肤腠理之间，金银花、连翘与白芷相配，通滞散结，使热毒外透，其中银花、连翘为疮家圣药，外透内清皆效。其五，托毒排脓。炮山甲、皂角刺，二药峻通肌腠，破痈排脓，合生黄芪、桂枝、白蔹、浙贝母、天花粉，以益气温阳、托毒排脓。此五法归于肺、脾、胃之经，扶正解毒，消毒于营，清毒于经，托毒于外，透毒于表。白术、陈皮健脾运胃，以扶正气，防毒内陷。

急症解，本虚现，恢复期危候得去，当补中兼涩，补中兼行，补中兼运；全方补益、运脾、收涩三法合用，从先天后天培元固本，汤剂改为丸药扶正固本，兼解余毒，缓补其大虚之精气，促进患儿生长发育，预防疾病复作。（蒋文波 江苏省宿迁市中医院  徐俊伟 南通大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）