白长川治颅内感染验案二则

颅内感染的成因多是颅脑开放性损伤，或细菌污染颅内所致，严重者有静脉血栓形成或血管壁坏死而出血，死亡率为3.8%～30%。本文仅以全国名中医白长川治疗颅内感染的两例会诊病例为前提，浅谈颅内感染的辨证思路和治法。

治则治法

本病的病机为毒热直接上犯脑窍，治疗颅内感染强调急则治其标，治法主要可分为清法、透法、泄法和开窍法四法。

清法即清热法，是指用寒凉性质的方药，通过其泄火、解毒、凉血等作用，以解除热邪的治疗大法。高热或伴寒战是颅内感染患者最常见的主症，且以热入营血为主，首选清法治疗，以清营汤、清瘟败毒饮、犀角地黄汤等为主方，清营凉血，防止壅滞气血而成瘀；若见项强、躁动等属肝经毒热炽盛之症，直须清肝凉血，以羚角钩藤汤为主方，防止毒热渐炽、热极生风；因毒热之邪易于伤津耗液，佐以生地等滋阴之品，滋阴以涵木，防止热极生风。

透法是汗、清、下、温、和等治法的综合体现，不应等同为某种单一的治法。透法在温病治疗中则赋予了特定的、由内向外的、使热邪穿透皮表并使之透彻无遗的涵义，防止邪气内陷。透法的关键是调畅气机，把它等同于祛邪法和汗法均为片面的。透法不仅应用于营分证的透热转气，在温病的各个阶段均可应用。石膏辛寒，辛者透达，寒者清热，既清热解毒，又可透热外出，为透之良药，对于邪在卫气营血各个阶段，包括气营两燔、气血两燔，均可使用石膏，颅内感染患者的毒热较甚，石膏用量宜大，常用剂量为100~200g。清瘟败毒饮中的水牛角，清热凉血的同时透达热邪，亦为透法的常用药。清法配伍透法治疗颅内感染，既能清热解毒，阻断病邪入里，同时又能开其郁闭、调畅气机、透热外达，防止邪气内陷。

泄法是指通过各种方式使邪有出路、泄热外出。根据邪热分布的部位以及深浅的不同选用不同的泄法，包括通腑、导滞、散瘀、宣透、淡渗等，恰如叶天士所言“邪之不一，各随其部而泄”。大便秘结是颅内感染患者的常见症状之一，现代研究表明，大便秘结则腹内压急性增加，进而使胸膜腔内压增高引起脑静脉经颈静脉的功能性流出受阻，导致颅内压显著升高和脑灌注压下降。因此，必须尽快使大便畅通，进而降低颅内压。首选导泄法，常用方药为承气汤类方以及大黄、芒硝等，功善通腑泄热，荡涤积滞，通瘀破结。颅内感染患者因手术局部脉络易于瘀阻，可予地龙、水蛭等活血化瘀之品，通瘀化滞。

开窍法是指用具有通窍开闭、促进神志苏醒作用的方药治疗邪气盛实之闭证的治法，可用于治疗颅内感染患者邪闭心窍而神志昏迷者。颅内感染患者常感受毒热邪气为病，变化最速，可迅速入里。心主藏神，脑为元神之府，毒热最易伤于心神和元神，因此，症见神昏急需开窍通络醒神治疗。温病学派创立的“凉开三宝”，即安宫牛黄丸、紫雪丹和至宝丹是为首选，水牛角、龙脑、麝香等药味咸寒苦辛、芳香清透，能开心窍之闭，对于毒热导致的高热神昏的治疗极为有效，是中医挽救生命于一旦的宝方。

典型医案

医案一患者，女性，57岁。因“无明显诱因出现头胀痛1个月”于2011年3月11日在大连大学附属中山医院神经外科住院治疗。行头颅核磁（MRI）检查示：第四脑室可见不规则混杂信号，病灶大小约1.8cm×1.4cm×3.5cm，脑干受压，中脑导水管及三脑室、双侧侧脑室扩张。该患于2011年3月28日全麻下，行枕下正中入路第四脑室占位病变切除术，术后病理诊断示脉络丛乳头状瘤。4月28日术后1个月，患者出现头痛、发热，怕冷，最高体温38.5℃，颈项强直（++），克氏征、布氏征（+）。外周血常规白细胞：10.6×109/L，腰椎穿刺脑脊液化验：白细胞总数120×106/L，蛋白定量623g/L，脑脊液培养阴性。诊断：颅内感染。中医会诊时症见壮热恶寒，头痛项强，口渴饮冷，微汗出，汗出而热不退，体温38.5℃，神志淡漠，时而朦胧，大便秘结，小便短赤，舌质红绛苔黄，脉弦数。

诊断：发热，春温。

治法：清热解毒，泄火养阴。

药用清瘟败毒饮加减：生石膏（先煎）150g，水牛角（先煎）100g，黄连10g，生地黄35g，黄芩15g，焦栀子15g，牡丹皮15g，知母15g，赤芍药15g，玄参15g，连翘15g，天花粉25g，葛根25g，菊花10g，生甘草15g，共7服，水煎服，每日3次。

3月17日二诊：毒热症状明显减轻，头痛项强缓解，大便通畅，口渴改善。但欲寐，小便黄，舌质红苔黄，脉弦数。体温37.5℃，说明该患火毒热势已降，津液渐复。上方调整生石膏至100g，水牛角50g，黄连5g。共14服，水煎服，每日3次，神志渐清，体温37.0℃左右，二便正常，舌质淡红，苔白，脉弦细。继续调整上方用量，3周后停用抗生素，2个月后患者痊愈出院。随诊3年，恢复良好。

按《素问·热论》云：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”该患者术后1个月，于4月28日发病，病在春季，初发即有内热炽盛的临床症状，故此病为伏气温病之“春温”。该患因手术本身耗气伤血，加之发热日久，重伤营阴津液，虽静脉滴注抗生素多日，仍高热不退，说明体内毒热极盛，更兼有阴津损伤之患。气血两燔，非清热解毒、泄火凉血之大剂而不能平之，治以气血两清之清瘟败毒饮，且重用生石膏，佐知母以清阳明气分之火热。正如《疫疹一得》所云：“此皆大寒解毒之剂，故重用石膏先平甚者，而诸经之火自无不安矣。”重用水牛角配合黄连、黄芩、栀子、连翘，清热解毒，则效益彰；伍用生地、玄参、丹皮，清营养阴力更宏。吴鞠通云：“细生地能发血中之表也。”故重用之。高热伤津，筋脉失养，故见项强，是痉病的前期症状。天花粉古名栝楼根，《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》云：“太阳病其证备，身体强，几几然……栝楼桂枝汤主之。”然而该患内热伤阴，有出血倾向，仲景早已告诫：内热及坏病不可服桂枝之辛温，《伤寒论·伤寒例》亦云:“桂枝下咽，阳盛则毙。”故方中去桂枝加栝楼根清热滋阴，滋养筋脉。佐以葛根辛凉祛风，以解项强。《本草经疏》云：“葛根，解散阳明温病热邪之要药也，故主消渴，身大热。”阳明主肌肉，现代药理研究证明：葛根具有舒张平滑肌的作用。仲景的葛根汤与桂枝加葛根汤均治疗“项背强几几”，葛根配伍天花粉相得益彰。菊花清肝经火热走巅顶疗头痛。诸药相合，共奏清解毒热、泄火养阴之功。

医案二患者，男性，18岁。于2013年6月19日在工作中被重物砸伤头部，左耳流血，伴恶心、呕吐，呕吐物为血性液，于大连大学附属中山医院急诊行头颅CT检查示：颅底骨折，颅内积气。因病情危重，急诊全麻下行右侧额颞顶部开颅，硬膜外血肿清除术和去骨瓣减压术。术后给予第三代头孢菌素预防颅内感染治疗，患者神志逐渐转清。术后第7天患者出现躁动、意识不清，体温升高（39.5℃），颈强（+），脑膜刺激征（+），克尼征、布鲁金斯征（+）。考虑为颅内感染，予美罗培南及万古霉素抗感染治疗、呼吸机辅助呼吸，患者仍高热、昏迷，外周血白细胞高。请中医会诊治疗。会诊时症见高热，体温39.5℃，躁动，昏迷，意识不清，四肢厥逆，口干唇燥，皮肤干燥，大便秘结，小便黄赤，伸舌不配合，脉弦滑。

诊断：发热。

治法：清热凉肝，通腑泄热，开窍醒神。

方药用羚角钩藤汤加紫雪丹化裁：羚羊角丝（另煎）兑服5g，水牛角（先煎）100g，钩藤（后下）20g，僵蚕15g，地龙15g，生白芍25g，生地黄30g，生石膏（先煎）100g，寒水石（先煎）20g，滑石（包煎）15g，磁石（先煎）30g，生大黄（后下）10g，芒硝（冲服）10g，生甘草15g，共3服，水煎服，每日3次；同时早晚鼻饲安宫牛黄丸各1丸。服药1剂，体温下降至38.5～39.0℃，便通臭秽，先干后稀，3天后体温降至38.5℃以下。二诊去寒水石、生大黄，减芒硝至5g，加酒大黄10g。1周后患者体温平稳。

按该患者脑外伤后元气大伤，脑络受损。《灵枢·五乱》云：“清气在阴，浊气在阳……清浊相干……乱于臂胫，则为四厥。乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”脑为清阳所居，外伤后瘀血污浊停滞，清浊相干于脑，必致气血逆乱。气血瘀滞，瘀而化热，热扰元神及心神，故昏迷高热。肝经火热炽盛，尚未化风，故见躁动，属痉病前期。肌表经络瘀阻，气机不畅，故皮肤干燥而无汗。毒热炽盛，郁闭于内，气机逆乱，阴阳气血不相顺接，即所谓热深厥亦深，故见四肢厥逆。治宜清热凉肝为主，佐以凉血散血、逐瘀泄热、增液舒筋为法。方中水牛角、羚羊角咸寒，入肝经，水牛角功专清心凉血解毒，羚羊角长于凉肝息风止痉；钩藤甘寒，入肝经，清热平肝，息风解痉。三药合用，相得益彰，清热凉肝、息风止痉之功益著。风火相煽，最易耗阴劫液，故用生地黄凉血滋阴，生白芍养阴泄热、柔肝舒筋，二药与生甘草相伍，酸甘化阴，养阴增液，滋阴涵木，舒筋缓急，以加强息风解痉之力。虫类药秉乾坤之灵水，滋阴息风。石类药重镇沉潜，生石膏、寒水石、滑石清热泄火，滑石且可导热从小便而出；磁石又能潜镇肝阳，重镇安神，与君药配合以加强除烦止痉之效。更用大黄、芒硝以“釜底抽薪”，可使邪热从肠腑下泄，清利毒热。另加服安宫牛黄丸清热解毒、息风开窍，治疗热闭证。二诊减芒硝之量以引火下行，便通即停服。不用生大黄而用酒大黄，意在取酒大黄凉血止血祛瘀之功，活血逐瘀泄热。诸药相合，共奏清热凉肝、通腑泄热、开窍醒神之功。（郜贺 大连市第三人民医院中医科  孙丕通 张绪新 大连大学附属中山医院神经外科  庞敏 辽宁中医药大学附属第二医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）