洪敏俐从脾胃论治慢性咳嗽

洪敏俐是全国优秀中医临床人才、首届漳州市名中医，对肺系疾病的中医诊治有深入研究，对慢性咳嗽的治疗颇有心得。笔者有幸侍诊洪敏俐，得其授业解惑，受益匪浅，现结合3则医案，介绍洪敏俐从脾胃论治慢性咳嗽的诊治思路。

医案一

李某，女，9岁。2015年7月17日因反复咳嗽咳痰6个月就诊。患儿6个月前外感后出现反复咳嗽，痰白黏、量多，咳剧稍喘，闻及香烟可诱发加重。于当地诊所诊治，服复方甘草液及复方鱼腥草口服液后症状稍有缓解，但病情反复。症见：咳嗽咳痰、痰白量多，面色萎黄，形体消瘦，舌淡红、苔白厚，脉细。皮肤点刺试验：粉尘螨（++），屋粉尘螨（++）。因患儿不能配合肺功能检查，所以结合病史及其他辅助检查诊治。

诊断：（肺脾气虚，痰湿蕴肺型）咳嗽（西医认为咳嗽变异型哮喘可能）。

治则：益气健脾、燥湿化痰。

药用香砂六君子汤加减：茯苓、党参、薏苡仁各15g，法半夏、白术、桔梗、苦杏仁、大枣各10g，砂仁（后下）、木香、陈皮、蝉蜕各6g，炙甘草5g，生姜3片（自备）。7剂，1剂药煮2次，分2天服，每天服用2次。不使用西药治疗。

7月31日二诊：咳嗽较前减轻，咳嗽次数与痰量均较前减少，夜间和晨起咳嗽较明显，咳甚则喘，舌淡红、苔白，舌苔较前稍变薄，脉细，食欲较差，药中病机，继守初诊方加黄芪15g，厚朴、神曲各10g。3剂，2天1剂，煎服法同前。

8月7日三诊：咳嗽、咳痰明显减轻，偶轻咳，少量白痰，无气喘，纳可，二便调，舌淡、苔薄白，脉细。因二诊后痰湿较前明显改善，故在二诊方基础上去厚朴，加山药10g，续7剂善其后，嘱忌食生冷，避免接触过敏原，避免感冒，加强体育锻炼。

按小儿脏腑娇嫩，形气未充，常表现为肺脏娇嫩、脾常不足。洪敏俐认为患儿感受外邪致久咳迁延不愈，乃脾胃气虚，运化失司，无以化生水谷精微上输以养肺，导致肺气虚弱，易感外邪，肺宣发肃降功能失常，津液失布，导致痰湿蕴肺。洪敏俐采用培土生金法治疗，投以香砂六君子汤益气健脾，燥湿化痰；脾气健运，痰湿自除。加桔梗、苦杏仁宣肺化痰止咳，一升一降，宣发肃降，调畅气机；薏苡仁加强健脾利水渗湿；蝉蜕疏风解痉。二诊时，患儿痰量减少，厚苔较前减退，提示药中病机，故效不更方，考虑患儿平素食欲较差，脉细，治疗后舌苔较前改善，予黄芪加强补益肺脾之气，并加厚朴加强燥湿化痰、降气平喘，神曲健脾和胃、消食化积。三诊时，患儿咳嗽、咳痰明显减轻，再加山药加强补益肺脾，以调理善后。

医案二

许某，男，77岁。2020年9月11日以反复咳嗽、咳痰7年余为主诉就诊。患者7年前出现咳嗽、咳痰，痰多、色白、质黏、有较多气泡，以晨起及夜间明显，影响睡眠，伴胸闷，与季节变化无明显相关，曾就诊于福建中医药大学附属漳州中医院，查胸部CT结果示：双肺散在慢性炎症，肺气肿，主动脉及冠脉钙化。症见咳嗽、咳痰，痰多色白，伴胸闷，以晨起及夜间明显，纳尚可，寐欠安，夜尿频，大便调。舌暗、有瘀斑，苔薄、水滑，脉弦细滑。

诊断：（脾虚饮停型）咳嗽（西医认为属慢性支气管炎、嗜酸粒细胞性支气管炎）。

治则：温阳化饮、健脾祛湿。

药以苓桂术甘汤合六君子汤加减：茯苓、党参各15g，桂枝、白术、法半夏、紫苏子、丹参、苦杏仁、白芥子各10g，陈皮6g，炙甘草5g。7剂，每天1剂，水煎煮，早晚饭后温服。同时完善肺功能等相关检查。

药后诸症减，加干姜等随症加减调理月余。

10月30日五诊：患者复诊时喜悦心情溢于言表，诉晨起咳痰明显减轻，由原来的20～30口减少至10余口，痰色白、呈泡沫状，易咳，咽部堵塞感缓解。夜里原有咳痰10余口，影响睡眠，诉其昨夜未再发生。纳寐可，二便调，舌暗红、苔薄白稍滑，脉弦。患者症状进一步好转，故继守前方，续服14剂，诸症基本缓解，后以膏方调理善后。

按洪敏俐认为此案乃痰饮致咳。患者年过七旬，脾阳不足，脾失健运，饮食精微不归正化，变生痰浊，痰浊之邪上干于肺，肺气上逆故而咳嗽咳痰。痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸闷不适。洪敏俐投以苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利湿。再加六君子汤以增强健脾化痰之功，以杜绝生痰之源。方中二陈汤与白芥子、茯苓合寓六安煎之意以散寒止咳化痰。药后诸症减，知药中病机，续加干姜加强温中健脾，温肺化饮之效。对于久咳，洪敏俐常加当归。患者经洪敏俐调理2个月余，7年顽咳得以痊愈。此案病程长达7年余，洪敏俐谨守病机，始终以温阳化饮、温中健脾为治法加减治疗，获得满意效果。对于久咳患者，医生在临证过程中一定要有耐心，切忌治法方药变化太大，谨守病机，随症加减。

医案三

陈某，男，56岁。2018年7月4日以反复咽痒、咳嗽1年余为主诉就诊。患者1年前出现呼吸时咽痒、气管痒，痒即咳嗽，痰少、色白、质黏，伴有胸闷、气短，遇风时明显，闻及刺激性气味尤甚，鼻子时痒，无鼻塞流涕，时有嗳气。在外院就诊，停药后上症再发。现见咽痒，痒即咳嗽，痰色白、质黏，面色萎黄，纳可，寐差，二便尚可。舌淡红、边有齿痕，苔白，脉弦滑。

诊断：（痰气交阻型）咳嗽（西医称为胃食管反流相关性咳嗽）。

治则：燥湿化痰，降逆和胃。

药用半夏厚朴汤加减：茯苓15g，法半夏、厚朴、桔梗、枳壳、紫苏叶、防风、白术、前胡各10g，陈皮、荆芥各6g，炙甘草5g，蝉蜕3g，生姜3片（自备）。5剂，每天1剂，水煎，早晚饭后温服。

5天后二诊，患者症状稍有缓解，怕风畏冷，予原方加桂枝汤，麻黄6g，煅牡蛎20g。

7月13日三诊：总体症状好转，咳嗽症状明显减轻，仍觉咽痒、气管痒，少许胸闷，寐差，时有嗳气，舌淡红、苔白，脉缓。考虑患者的脉象从脉弦滑至目前脉缓，加之咳嗽病程长，损伤了肺气，故续二诊方去前胡，加黄芪15g、白术10g，益气固表，健脾化湿。续7剂，诸症悉除。

按洪敏俐考虑此患者乃脾虚运化失司，气血津液不能正常输布，聚而成痰湿，气机受阻，胃失和降，肺失宣降而致咳嗽。《医宗金鉴》云：“胃浊脾湿嗽痰本，肺失清肃咳因生。”患者舌淡红、边有齿痕，苔白，脉弦滑均提示为痰气交阻，胃失和降，肺气上逆之证。洪敏俐投以半夏厚朴汤加减。全方重视药性升降以调理气机之升降，胃气得降，脾气复运，肺气随之而降。二诊时，患者怕风畏冷，洪敏俐认为此为脾虚子病及母，肺气亦虚，卫表不固，营卫失和，故守半夏厚朴汤方，加桂枝汤调和营卫，麻黄以加强宣肺止咳，煅牡蛎以制酸护胃。三诊时，患者症状明显减轻，故以二诊方加入白术健脾燥湿，黄芪益气固表、健脾胃，补中气以调理善后。（高如花 黄锦榕  福建中医药大学附属漳州中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）