清、利、温、通妙治急性睾丸扭转

江苏省名中医龙家俊临证五十余载，善治疑难病，对跌仆损伤性疾病的辨治见解独到。笔者从师学习十余载，兹将其治疗急性睾丸扭转经验整理如下。

辨治经验

内辨脏腑，外辨经络

龙家俊认为，跌仆损伤性疾病的病变基础为脏腑经络气血失和、损伤与不通，其善证、顺证、恶证等病变过程涵盖内部脏腑证与外部经络证。脏腑辨证重在气血之虚实，经络辨证须辨经络之瘀滞。

跌仆损伤性疾病，病位多在经筋、骨骼、肌肉、皮部，尤以经筋损伤最为常见，可累及气血津液。肝主筋、肾主骨，筋附于骨，筋骨相连，伤筋能损骨，损骨亦伤筋，经筋束骨合脉系于分肉，内结肝肾。经筋与所属之脏腑同气相成，气血相通，辨之无分内外，经筋久病必内传脏腑，脏腑之疾也可导致经筋之荣枯挛弛。临床需内证外证互参，观病势，查病位，审病性，查正气与损伤之主次先后与标本缓急，灵活施治。

通达气血，分期论治

跌仆损伤治疗当分急性期、恢复期，以内和气血、外通经络为根本治法。

急性期多实证，急则治其标，临证先辨病位，若经筋皮肉损伤者，以辨经络为主，慎查所犯何经，随经论治，根据跌仆部位喜用引经达气之品，“药气至则有效”，例如：桔梗、桂枝、桑枝、川牛膝，速通其气，速达其血；若直伤脏腑者，当先审慎脏腑损伤之轻重与虚实，治以攻下逐瘀、行气活血、清热凉血之法，以直达病所，通和血络。

恢复期多虚多瘀。顺证者，脏腑之气不虚、经络通者，当预防陈伤痼疾，治以益气养血、舒筋活络为法。逆证者，多虚实夹杂，素体不健，筋骨柔弱，久病瘀血传经，留瘀阻经伤形损络，入虫介血肉有情之品攻逐瘀血，搜剔经脉，中病即止。脾主四肢分肉，有脾胃证者需减少伤胃之品，以健脾护胃；无脾胃证者，也须加入轻灵柔养脾胃之品，以制活血中药之辛燥。

典型医案

患者，男，12岁，2019年8月21日骑车不慎摔倒，致左侧睾丸肿胀疼痛，受伤后又游泳，致睾丸肿胀加剧，疼痛难忍，次日因“左侧睾丸肿胀1天”就诊。彩超示：左侧阴囊内结构紊乱、回声异常，考虑左侧睾丸、附睾扭转。外科建议行左侧睾丸、附睾切除术，但其父母担心术后影响发育、生育，遂求治于中医。刻下见左侧睾丸肿胀，伴有红肿热痛，脉弦细，舌尖边红，苔白腻微黄。

辨证治疗：子痈（痰瘀互结、湿热下注）。治以清热利湿、化瘀通络、行气散结。处方为生黄芪40g、熟附片15g（先煎1小时）、川桂枝30g、净桃仁12g、生大黄10g、穿山甲10g、大血藤30g、败酱草20g、川黄柏10、炒苍术30g、土茯苓20g、生薏苡仁60g、炒枳壳15g、台乌药10g、小茴香10g、苦桔梗10g、川牛膝15g、炙甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服；药渣再煎，留待坐浴，每晚1次，每次30分钟。

8月28日二诊：睾丸肿胀范围较前缩小，红肿热痛减轻，舌边红，苔白腻，舌下静脉根部充盈，脉弦小。上方生黄芪改为80g，以补气升阳、托毒生肌；生大黄改为15g，增强泻下热毒之力；生薏苡仁改为120g，以增清利湿热之功。14剂，煎服法同上，坐浴。

9月11日三诊：睾丸肿胀进一步缩小，红肿热痛消失，脉弦涩，舌质红，苔白微腻。上方加玄参20g、浙贝母30g、生牡蛎60g（碎、先煎），取“消瘰丸”之意，以化痰软坚散结。21剂，煎服法同上，坐浴。

10月1日四诊：患者诉左侧睾丸仍稍肿胀，然较前缩小，舌边红，苔白腻，脉弦细。病情进入恢复期，故去清热解毒、通腑泻浊之药，加温肾通络之品。处方为生黄芪60g、熟附片15g（先煎1小时）、川桂枝30g、巴戟天15g、仙灵脾15g、肉苁蓉15g、生薏仁120g、白芥子15g（炒研）、王不留行15g、路路通30g、抚川芎15g、紫丹参30g、全当归15g、川牛膝15g、盐橘核30g、台乌药10g、小茴香10g、苦桔梗10g、炙甘草6g。14剂，煎服法同上，坐浴。

10月15日五诊：左侧睾丸肿胀范围较前缩小，舌质淡红，苔薄白，脉细。上方加制天南星10g、姜半夏10g、炒枳实8g、蒸陈皮12g，此乃“导痰汤”，以燥湿豁痰，行气散结。21剂，煎服法同上，坐浴。

药后基本痊愈。每3~6个月随访一次，随访至今，患者生长发育正常。

按患者因“急性睾丸扭转”就诊，虑其为跌仆致宗筋受损，其病在肝肾之经，遵“急则治其标，缓则治其本”的原则。标急之证，以通络止痛为法，通法不唯活血，祛邪通气等法皆可选用，但求络通气达，故急性期治以清热利湿、通阳逐瘀、行气散结，待标证大减，恢复期则以温肾疏肝为主，治以益气养血、温补肾阳、舒筋活络。

急性期方中用生大黄、穿山甲二药合用共入肝经，于行气补气药中尤具深意：一则速祛瘀血，大黄去菀陈莝，攻逐瘀血，穿山甲入络搜瘀，其力峻猛；二则攻补兼施，补气以生新血，防久病陈瘀不化，伤正损形；三则推陈致新，与益气通经之黄芪、附片、桂枝相伍，达“攻瘀不伤脉，化瘀不留邪”之效。桂枝与附子合用，内通血脉，外达经络，佐入血分之桃仁，活血化瘀。川牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行；桔梗载药上行，兼有使药之用，乃“提壶揭盖”之法。二药一升一降，上通下达，通利肝经筋脉之瘀积。佐枳壳、乌药、小茴香入气分，气行则血行，气畅则血络通也。阳气不行可致气聚成毒，临床见舌苔黄腻，入红藤、败酱草、黄柏，以清热败毒；会阴部多夹湿热之候，入苍术、土茯苓、生薏仁，以健脾渗湿消肿；炙甘草固护脾胃，调和诸药。全方用药量大力专，于少年阳刚之体，扶正祛瘀散结而无伤正之弊。

恢复期方中去清热解毒、通腑泻浊之品，加巴戟天、仙灵脾、肉苁蓉，温肾壮阳，以固其本；橘核、白芥子、王不留行、路路通利气散结、通络止痛；川芎、丹参、当归活血散结，兼顾其标。

本案清、利、温、通四法合用，共奏清利湿热、温通化瘀之功。中药坐浴为局部用药，使药气透达病所，与内服药相伍，增强疏通局部经络气血之功效。（蒋文波 江苏省宿迁市中医院  徐俊伟 南通大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）