丹栀逍遥散合百合地黄汤加减治失眠伴痛瘿

林某，女，40岁，2023年5月5日初诊。主诉：失眠3年余，甲状腺疼痛伴吞咽梗阻1个月余。患者现入睡困难，约1~2小时方可入睡，眠浅易醒，无多梦、无早醒情况。未服用镇静类西药以及安神类中药，曾发盗汗1次，汗出湿衣，无潮热、自汗等不适。1个月前患者触摸到甲状腺处有结节，伴有轻度肿大、疼痛，吞咽梗阻感明显，自诉1口唾液需分3次咽下。曾于医院诊断为亚急性甲状腺炎，用药疗效不佳。平素情绪急躁易怒，冬季手足冰凉，口干口苦，自诉易上火，牙龈出血，无胃肠不适，月经正常。纳可，二便调。舌形尖，舌两侧高凸隆起，舌边尖红，舌中根部苔黄白腻，舌下左侧络脉较粗。因远程无法脉诊。既往史：乳腺多发结节。辅助检查：3月15日曾于某医院行甲状腺彩超显示：甲状腺双侧叶多发结节（TI-RADS3类）；甲状腺双侧叶多发片状低回声（甲状腺待排）；甲状腺双侧叶下方低回声，左侧叶多个低回声结节，较大者约0.78cm×0.67cm；右侧叶多个低回声结节，较大者约0.45cm×0.48cm。甲功显示：抗甲状腺过氧化物酶抗体102IU/ml（正常值≤34）。

辨病：痛瘿，失眠。

辨证：肝郁热毒，心神不宁证。

治法：疏肝清热，解毒活血，宁心安神。

方用丹栀逍遥散加减：柴胡15g，黄芩9g，姜半夏9g，生甘草6g，党参10g，丹皮10g，栀子10g，生白芍15g，当归10g，青皮12g，黄菊花15g，黄连9g，干姜3g，郁金10g，延胡索12g，玄参15g，山慈菇6g，夏枯草20g。7剂，水煎服，日1剂，分3次饭后温服。

外用方：冰片、山慈菇粉按照1∶10比例用蛋清调和，外敷患处。

5月11日二诊：患者自诉上方服用1剂后晨起觉甲状腺处疼痛减轻，但日间仍有不适，继续服用3剂后疼痛明显减轻，吞咽梗阻亦减轻，睡眠好转。余症同前。舌同前，脉未诊。上方加百合15g、生地20g。7剂，煎服法同上。外用方药同前。

5月19日三诊：服用上方后疼痛及梗阻感程度均较之前减轻，睡眠明显改善。余症同前，舌同前，脉未诊。二诊方夏枯草加至30g、山慈菇加至10g。10剂，煎服法同上。外用同前。

5月27日四诊：甲状腺处疼痛消失，吞咽梗阻感减轻过半，纳寐尚可，无口干口苦，大便不成形，小便调。舌淡红，苔中根稍白腻，舌下左侧络脉稍瘀。因远程无法脉诊。续遵三诊方，改汤剂为丸剂，巩固调理。外用同前。

其后随访，现甲状腺处疼痛、吞咽梗阻感、失眠均未复发。

按此患者患有亚急性甲状腺炎，以甲状腺肿大、疼痛、吞咽梗阻为主要表现，归属于中医学“痛瘿”之类，并伴有较严重的慢性失眠。其主要病位在肝，肝经郁热为其主要的病理基础。肝主疏泄，喜条达，主调畅全身气机，与精神情志密切相关。患者平素脾气急躁易怒，怒则气上，气机郁滞，日久则化火，郁火循经作祟，结于颈项，导致津停、血阻、气滞，互相胶结于咽喉，故出现吞咽梗阻、疼痛、肿大、口干口苦等症。肝火扰动君火，导致心神不宁，故失眠。此患者虽远程无法脉诊，但舌象特征典型：舌边尖红为典型心肝火旺；舌形尖、舌两侧高凸隆起提示有肝郁气滞；肝随脾气左升，胆随胃气右降，舌下左侧络脉较粗提示瘀阻因肝经气机不畅导致。辨证肝郁热毒、心神不宁证，治以疏肝清热、解毒活血、宁心安神，处方选用丹栀逍遥散合百合地黄汤加减。

丹栀逍遥散疏肝气、清郁热、和营血，加用菊花疏风、清热、平肝；郁金配延胡索活血化瘀、理气止痛；玄参、山慈菇、夏枯草清热散结；百合配生地养阴清热、宁心安神。本案采用内外合治，将冰片、山慈菇粉按1∶10比例用蛋清调和后外敷患处。《本草纲目》言冰片可“通诸窍，散郁火”。冰片辛香，具有挥发性，可促进药物透皮吸收，开玄府之窍，一方面可散窠巢之郁火，另一方面可使药力直达病所。山慈菇清热解毒、消肿散结，是治疗甲状腺肿大、结节等的专药。二者合用外敷，可进一步提升治疗效果。（张磊  湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）