桂苓五味姜辛夏汤治支饮验案举隅

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》记载：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。”桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方：茯苓四两，甘草、细辛、干姜各二两，五味子、半夏各半升。上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

该方证病机为寒饮郁肺，气逆上冲。笔者用此方常不去桂而为桂苓五味姜辛夏汤，其功效为温肺散寒、降逆化饮，多用于老年慢性支气管炎、肺气肿、肺心病或冠心病、风湿性心脏病所致之心功能不全等。其辨证要点为：素有咳喘之疾，遇冷发作或加重；动则喘甚；吐白痰或有痰鸣；小便不利或下肢水肿等。现举验案七则，以供参考。

案一

陈某，男，66岁，河南平舆人。2014年6月12日初诊。主诉：咳喘，吐白痰或黄痰3年。现病史：3年前出现咳喘、吐白痰或黄痰，遇冷加重，食欲不振，少腹热，小便不利，舌质淡苔白，脉沉弦。

辨病：支饮（慢性支气管炎伴前列腺肥大）。

方用桂苓五味姜辛夏汤合真武汤加减：桂枝30g，云苓30g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，清半夏15g，制附子10g，白术12g，白芍12g，甘草10g。5剂，每日1剂，每剂煎两次，每次久煎1小时。每剂分两次服用。

6月17日二诊：前症均大减，上方去白术，清半夏加至20g。15剂。

7月1日三诊：症再减，服上方15剂，症状基本消失。

按本案之咳喘伴有小便不利而少腹热，乃慢性支气管炎伴前列腺肥大。其病机为寒饮郁肺，少阴阳虚，气化不利，故用桂苓五味姜辛夏汤温肺散寒、降逆化饮；合真武汤以温肾通阳化气。其少腹热是水停下焦、阳郁所化之标热，随着小便之通利，其热自散。

案二

李某，男，70岁。2014年4月24日初诊。主诉：间断胸闷、气短、心悸2年。现病史：患者2年前出现胸闷、气短、心悸，在外院诊断为冠心病，行经皮冠状动脉介入治疗术。半个月前症状再发，住院治疗后症状减轻而出院，为求进一步改善症状而来诊。患者素有慢性支气管炎。现见：胸闷，气短，心悸，活动后加重，咳嗽，喉间时有痰鸣，便溏，舌质淡，苔白滑，脉沉弦、时一止。

辨病：支饮（心衰，慢性支气管炎）。

方用桂苓五味姜辛夏汤合木防己汤加减：生晒参15g，桂枝20g，防己20g，云苓30g，干姜10g，五味子10g，细辛3g，清半夏10g，紫苏叶12g，甘草10g，厚朴12g。7剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。每剂分两次服用。

5月5日二诊：服上方诸症均大减，守上方再服7剂，诸症基本消失。

按本案为心衰并慢性支气管炎而咳喘者，从其脉证看，当属寒饮郁肺之支饮，故用桂苓五味姜辛夏汤温肺散寒、降逆化饮；合木防己汤去石膏益气通阳、利水散饮；加紫苏叶、厚朴者，有半夏厚朴汤意，可理气化痰，以助寒饮之消散。

案三

刘某，女，79岁。2014年9月3日初诊。主诉：肺气肿、肺心病10年。患者10年前出现咳嗽、吐痰，遇冷加重。诊断为慢性支气管炎并肺气肿、肺心病。刻诊：咳嗽，吐白痰，动则气喘，下肢水肿，舌质暗淡，苔白滑，脉时一止。左肺底可闻及湿啰音。

辨病：支饮（慢性支气管炎并肺气肿、肺心病）。

处方：桂枝24g，云苓30g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，清半夏24g，人参15g，炒苏子20g，甘草12g。2剂，中药颗粒剂，日1剂，早晚各1次，开水冲服。

9月5日二诊：咳喘稍减，下肢仍水肿。守上方加黄芪50g、防己20g。7剂。

9月12日三诊：下肢水肿及咳喘均大减。方用桂苓五味姜辛夏汤加减：桂枝24g，云苓30g，黄芪50g，防己20g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，人参15g，紫苏叶20g，炙甘草12g。7剂。药后诸症基本消失。

按本案之咳喘属肺心病心衰之较轻者，故初诊仅取2剂以观后效；二诊咳喘稍减，但下肢仍然水肿，提示方药不完全对证，故加黄芪、防己，与前方之桂枝、人参、茯苓合用，有木防己汤及防己茯苓汤之意；三诊咳喘、水肿均大减，说明方证相符，加紫苏叶以理气，有助于饮邪之消散。三诊之后症基本消失，短期疗效较好。

案四

周某，男，70岁，退休工人，河南焦作人。2013年12月31日初诊。主诉：反复流清涕、打喷嚏5年。现病史：流清涕，打喷嚏，咳喘痰鸣，吐白痰或黄痰，便溏，遇冷加重，反复发作已5年，此次发作半个月。舌质淡，苔薄黄而润，脉弦。

辨病：支饮（慢性支气管炎伴肺气肿）。

方用桂苓五味姜辛夏汤加减：桂枝20g，云苓30g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，清半夏20g，杏仁12g，炒苏子12g，黄芩12g，厚朴12g，鱼腥草30g，冬瓜仁30g，炙甘草12g，大枣5枚。7剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。每剂分两次服用。

2014年1月20日二诊：症减，再取上方15剂。

2月9日三诊：前症均再减，无黄痰，食欲稍差。方用桂苓五味姜辛夏汤加减：桂枝20g，云苓30g，干姜12g，五味子12g，细辛3g，清半夏20g，杏仁12g，紫苏叶12g，厚朴12g，生山药60g，炒苏子12g，炙甘草12g，大枣5枚。15剂。

3月24日四诊：诸症再减，时吐白痰，咽不利，大便仍溏。上方加盐补骨脂12g，20剂。药后症状缓解，未再服药。

按本案既有寒饮郁肺之咳喘、流清涕，又有郁久化热之黄痰，故初诊、二诊均加清化痰热之黄芩、鱼腥草、冬瓜仁，另加杏仁、苏子、厚朴以止咳化痰；三诊无黄痰，但食欲稍差，故去黄芩、鱼腥草、冬瓜仁，加补脾肾之山药；四诊诸症再减，大便仍溏，说明肾阳亦虚，故加盐补骨脂以补肾固肠。寒饮郁肺者，若见黄痰，说明郁久化热，可酌加清化痰热之品，即有是证用是药也。

案五

张某，男，59岁，河南郑州人。2017年1月10日初诊。主诉：咳嗽、吐白痰10年。患者10年前出现咳嗽、吐白痰，遇冷加重。有冠心病、糖尿病、高血压病史，行心脏支架介入术2次。刻诊：自觉有气上逆则咳吐白痰，遇冷加重，流清涕，打喷嚏，二便正常；舌质淡红，苔薄白，脉弦。

辨病：支饮（慢性支气管炎）。

方用桂苓五味姜辛夏汤加减：桂枝20g，云苓20g，干姜12g，五味子12g，细辛6g，清半夏20g，杏仁10g，炙甘草15g。7剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。每剂分两次服用。

1月17日二诊：服上方，咳基本愈，再取5剂巩固疗效。

案六

赵某，男，55岁，河南郑州人。2019年2月11日初诊。主诉：反复咳嗽、吐白痰30年。患者咳嗽30年，抽烟、外感或受凉时咳嗽加重，夜间打鼾。刻诊：咳嗽吐白痰，流清涕，遇冷加重1个月，口苦6个月余，大便溏，每日4次，舌质淡红苔白，脉弦。

辨病：支饮（慢性支气管炎）。

方用桂苓五味姜辛夏汤合小柴胡汤加减：桂枝20g，茯苓15g，干姜12g，五味子12g，细辛10g，清半夏12g，柴胡12g，黄芩10g，炙甘草12g。7剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。每剂分两次服用。

2019年2月18日二诊：服上方，前症均大减。上方加杏仁10g，再服12剂。

按本案因口苦，故合小柴胡去参、枣。

案七

宋某，男，62岁，南阳人。2018年11月15日初诊。主诉：咳嗽吐白痰3年。患者3年前出现咳嗽，吐白痰，遇冷加重，动则气喘。吸烟史30年，已戒断3年，饮食、二便可。

辨病：支饮（慢性支气管炎并肺气肿）。

方用桂苓五味姜辛夏汤加减：桂枝20g，茯苓20g，干姜12g，五味子12g，细辛10g，清半夏20g，生山药60g，炙甘草12g，炒苏子15g。12剂，每日1剂，每剂煎两次，每次煎半小时。每剂分两次服用。

2019年2月25日二诊：前症大减。上方加葶苈子30g、大枣12枚。20剂。电话随访，咳喘症状基本消失。

按本案动则气喘，除寒饮郁肺外，尚与肾不纳气有关，故初诊加山药、苏子补脾肾以纳气、降气；由于饮食、二便正常，说明脾运尚健，故二诊合葶苈大枣泻肺汤以泻肺逐饮。（李发枝  河南中医药大学第三附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）