张英栋以大黄附子细辛汤为主治疗甲减

山西省中西医结合医院中医科副主任医师张英栋临证擅用经方，笔者有幸跟师学习，近日张英栋以大黄附子细辛汤为主治疗一例甲状腺功能减退症，取效佳，现将该医案整理分析如下。

安某，女，10岁，2023年7月26日初诊。主诉：甲状腺功能减退3个月。目前口服优甲乐（左甲状腺素钠片），每日1/2片，麻仁润肠丸每日早、晚各1.5袋。刻下：精神、睡眠好，饮食一般，挑食，颈部肿大，大便2～3日一行，不干不稀，基础体温36.5℃，头、颈部易多汗，冬天手脚冰凉。舌淡胖，苔薄白，舌下淡。2023年7月20日甲功三项结果为T3：2.34nmol/l，T4：135.4nmol/l，TSH：3.670μIU/ml。

诊断：瘿病（少阴证）。

治法：温运通便。

方用大黄附子细辛汤：大黄3g，附子3g，细辛3g。颗粒剂，每日1~2袋（1袋为1/2剂），根据大便情况调整，希望大便一天1次。嘱患者将食量控制在食欲的1/3（损谷法），控制汗出，希望做到“无汗而热”。麻仁润肠丸按原量服用。

7月31日二诊：患儿精神、睡眠好，食欲较好，食量控制在7成。大便1～2日一行，不干不稀。基础体温36.3~36.9℃，头、颈部汗出减少。中药继服大黄附子细辛汤，加量服，早、晚各1袋。同时将麻仁润肠丸逐渐减量至每日0.5袋，优甲乐每日1/2片。

8月7日三诊：患儿精神、睡眠好，食欲好，食量控制在7成。大便1~2天一行，偶尔偏稀。基础体温36.6℃，头、颈部汗出减少。中药继服大黄附子细辛汤，早、晚各1袋，停麻仁润肠丸，优甲乐每日1/2片。

8月14日四诊：患儿精神、睡眠好，食欲好，食量控制在7成。大便1日1行，偶尔偏稀。基础体温36.4℃，无汗出。中药继服大黄附子细辛汤并适当加量，理中丸早、晚各1袋（1袋为5g），希望身体热，关注舌质变化，优甲乐减量，一日1/2片、一日1/4片交替服用。嘱患者继续控制食量在3~5成。

8月21日五诊：患儿精神、睡眠好，食欲好，食量控制在4~5成。大便1日1行，不干不稀。基础体温36.5℃，无汗出。2023年8月19日甲功三项检查结果为TSH：2.770μIU/ml，FT3：5.76pmol/l，FT4：18.31pmol/l。中药继服大黄附子细辛汤，减量服，一日2袋、一日1袋交替服用。理中丸早、晚各1袋。优甲乐减量至1/2片，隔日服1次。

8月30日六诊：患儿精神、睡眠好，食欲好，食量控制在4~5成。大便1日1行，正常。基础体温36.2℃，无汗出。中药继服大黄附子细辛汤，一日2袋、一日1袋交替服用。理中丸早、晚各1袋。优甲乐减量至1/4片，每两日服1次。

9月15日七诊：患儿精神、睡眠好，食欲好，食量控制在4~5成。大便1日1行，正常。基础体温36.2℃，无汗出。2023年9月9日甲功三项检查结果为：TSH：3.700μIU/ml，FT3：5.06pmol/l，FT4：19.55pmol/l。中药继服大黄附子细辛汤，加量服，早、晚各1袋。理中丸加量服，早、中、晚各1袋。优甲乐减量至1/4片，每三日服1次，情况稳定则每4日服1次，逐次增加间隔1天。

9月30日八诊：患儿精神、睡眠好，食欲好，食量控制在4~5成。大便1日1行，偶尔偏稀。基础体温36.2℃，无汗出。2023年9月29日甲功五项检查结果为T3：2.12nmol/l，T4：126.2nmol/l，TSH：2.270μIU/ml，FT3：6.25pmol/l，FT4：23.43pmol/l。中药继服大黄附子细辛汤，早、晚各1袋。理中丸，早、中、晚各1袋。优甲乐减量至1/4片，每4日服1次，情况稳定则每6日服1次，逐次增加间隔2天。

10月15日九诊：患儿精神、睡眠好，食欲好，食量控制在4~5成。大便1日1行，正常。基础体温36.2℃，无汗出。2023年9月29日甲功五项检查结果为T3：1.63nmol/l，T4：111.7nmol/l，TSH：2.400μIU/ml，FT3：4.55pmol/l，FT4：21.43pmol/l。中药继服大黄附子细辛汤，早、晚各1袋。理中丸，早、中、晚各1袋。优甲乐减量至1/4片，每8日服1次，情况稳定则逐次增加间隔2天。

按甲减症在中医学中无专有病名，基于患儿临床主要表现为脖子肿大，故诊断为瘿病。本案患儿先天禀赋不足，水谷精气不充，阳气虚衰，不能温煦四肢，故见手足冰凉；脾气虚弱，运化无力，中焦气机升降失司，可见食欲减退、挑食；气虚大肠传送无力，血虚津枯，肠道失润，故而便秘，呈一派不足之象。结合舌淡胖、苔薄白、舌下淡，辨为少阴证。通过中药及生活处方治疗，希望达到增强运化、调节代谢、减停西药的目的。

本案患儿为远程治疗，处方兼顾用药和生活两方面，围绕“中医治人、人治病”，目标并不是指标，而是人的整体健康，优甲乐从每日1/2片减少至每8日1/4片、用量减少为原先1/16的前提下，指标一直很好。用药上，根据患儿挑食、大便失常、手脚凉等症，予小剂量大黄附子细辛汤激发阳用，理中丸“理中焦”，以患儿大便次数为健康指标调整药量。生活处方上采用损谷法，即减少过多谷物摄入的负担，以期提高脾胃运化功能，恢复自身自主代谢能力。同时临床上有很多患儿因出汗多导致体温低，进一步导致基础代谢降低，影响运化，嘱患儿控制出汗、保暖，尽可能长时间保持全身“无汗而热、热而无汗”的状态，以提高基础代谢率（本案患者基础体温呈现不断下降的趋势，结合其舌质一直淡胖的情况，在后期完全停掉优甲乐后会采用以鹿角胶为主的方剂以提高基础体温、改善舌质）。

本案患儿年龄小，病史短，经过2个月余纯中医治疗，优甲乐药量大幅减少，目前大便正常，食欲可控，汗出减少，甲功各项指标正常。治疗还在继续，最终目标是帮助患儿停掉需长期服用的优甲乐，减少其对孩子生长发育的长期干扰，激发机体本身的调节机制，恢复整体和长久健康。（杨婉  山西中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）