从相火内扰辨治肺癌反复发热

吴渭人系全国基层名老中医药传承工作室指导老师、清代浙北名医金子久第四代传人，其在长期的临证过程中形成了颇具特色的学术思想。笔者曾跟师学医，现将其从相火内扰辨治肺癌反复发热验案一则整理分析如下。

吴某某，男，47岁，2023年4月12日初诊。患者曾因反复胸痛乏力伴发热于当地医院就诊，病理活检结果确诊左上肺低分化腺癌8个月余，未作手术处理，多次于上级医院行药物放化疗治疗。2023年3月3日至2023年3月24日住院期间复查肿瘤未见进一步扩散，但发热胸痛症状反复，予以噻吗灵、地塞米松静滴抗炎退热，症状缓解后出院。出院后长期口服依托考昔、盐酸羟考酮缓释片等药物解热镇痛，但自诉症状控制欠佳，时有低热。复查血常规+CRP：白细胞17.3×109/L、中性粒细胞15.4×109/L，超敏C反应蛋白134.47mg/L。先后予头孢及莫西沙星静滴抗感染治疗，治疗期间体温控制尚可，停药后即见反复，复查炎症指标均有反复。刻下：入暮发热，最高38.5℃，平素乏力，胃纳不振，眠差、周身盗汗，大便秘结难行，小便可。舌质紫，苔薄白，左右尺脉滑大，右寸沉软。既往高血压、糖尿病病史多年，血压、血糖控制佳。

诊断：西医诊断为肺恶性肿瘤、高血压病、2型糖尿病，中医辨证为瘀毒内结、相火内扰证。

治法：解毒散结，滋阴泻火。

方用自拟滋阴泻火解毒基础方化裁：知母10g，黄柏10g，生地黄10g，酒萸肉10g，牡丹皮10g，山药30g，泽泻15g，茯苓30g，地骨皮10g，瓜蒌皮10g，瓜蒌仁10g，姜半夏10g，山慈菇10g，龙葵10g，金银花30g，连翘30g，瘪桃干30g，穞豆衣30g。7剂，水煎服，日1剂，早晚２次分服。

4月19日二诊：患者诉夜间发热盗汗较前明显缓解，但偶有咳嗽、咯痰、胸闷气促，痰色白、质黏难出、量不多，偶有胸痛，程度不剧，胃纳乏力较前改善。舌淡紫，苔白，双尺沉滑。守前方加桑白皮10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚２次分服。

5月3日三诊：患者诉发热盗汗未再发作，但动辄自汗，夜尿频多，咯痰较前增多，大便秘结，时有手足麻木。舌淡红，苔薄白，脉双尺沉滑。守二诊方去地骨皮、龙葵，加胆南星10g。28剂，水煎服，日1剂，早晚２次分服。

随访1个月，患者发热盗汗未再发作，胃纳不振、便秘时有反复发作，随证治之。

按阴虚证是肺恶性肿瘤较为少见的证型，晚期向下累及肾阴、伤津耗气，临床症见肾不纳气、胸闷喘促、气短难续以及反复发热，阴虚诸症夜间加重，时伴胸痛、夜间盗汗。西医治疗多为抗生素静滴及激素口服对症治疗，但药物停止后症状即再次出现，存在药物副作用如产生耐药菌、消化道出血等，对患者生命安全造成极大威胁。考虑恶性肿瘤晚期发热患者，往往阴虚为本，痰瘀互结为标，故治以解毒散结、滋阴泻火。滋阴泻火解毒基础方组成为：知母10g，黄柏10g，生地黄10g，玄参30g，牡丹皮10g，金银花30g，连翘30g，山慈菇10g，姜半夏10g。其取意知柏地黄丸，但又有针对性化裁。《本草正》载“黄柏能制膀胱、命门阴中之火，知母能消肺金，制肾水化源之火，祛火可以保阴，是即所谓滋阴也。故洁古、东垣皆以为滋阴降火之要药”。原方以熟地黄为君，本方改为生地去其滋腻之性，留取滋阴清热之功，臣以知母、黄柏金水相生，以山萸肉、山药补益不足，君臣相伍，补肾为主，兼顾肝脾，即所谓“三阴并补”。凡补肾精之法，必当泻其“浊”，方可存其“清”，而使阴精得补，必当佐以泽泻、牡丹皮、茯苓等泻湿浊、降相火。而针对肺恶性肿瘤已成，又有火势上燎之态，吴渭人加用穞豆衣、地骨皮凉血除蒸；全瓜蒌、姜半夏化痰散结；金银花、连翘、龙葵清上焦肺热而解毒活血；山慈菇为散结要药，以防清热之品导致郁结留滞；瘪桃干为治阴虚盗汗之单方，汗血同源，津血同源，用之以防阴液从汗而伤。诸药合用，最终达到滋阴益气扶正、清热解毒散结的目的。（马鹤   浙江省桐乡市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）