由一则失眠伴便秘案引发的三个启示

江某，女，45岁，2023年5月12日初诊。主诉：失眠、便秘多年。现病史：患者自诉多年前即出现失眠、便秘，现入睡尚可，但眠浅易醒，醒后难以复睡，无多梦、噩梦等不适，日间精神状态不佳，犯困欲睡但难以入睡，未服用安眠药。平素情绪状态尚可，纳可，无胃脘不适，长期便秘，曾服用多种通便药物治疗，停药后便秘复发。大便干结如羊屎，排出不顺畅，3~5日一行，小便调，口干、口苦，手足冰凉，月经正常，无汗出异常。否认食物、药物过敏史。既往有慢性结肠炎病史、甲状腺滤泡性癌术后。血压、血脂、血糖正常。舌红，边尖有红点，苔白稍腻。因远程无法脉诊。

诊断：失眠，便秘（心肝火旺，肠燥津枯）。

方用桂甘龙牡汤合酸枣仁汤、百合地黄汤加减：桂枝6g，炙甘草6g，生龙牡各20g，煅磁石10g，生山萸肉20g，茯苓15g，川芎10g，知母15g，百合15g，生地黄30g，肉桂3g，夏枯草15g，灯心草2g，仙鹤草50g，五味子6g，焦六神曲10g，生白术30g。7剂，上药打粗粉，均分为7袋，布包袋装，日1袋，水煎服，分3次服用。

5月19日二诊：患者自诉服用上方后睡眠逐渐好转，精神状态转佳，口苦减轻，但大便仍干结，排出困难。舌尖红苔白腻，脉未诊。守原方加连翘10g、姜半夏15g、石菖蒲10g、厚朴12g。7剂，煎服法同上。

5月27日三诊：患者自诉服用上方后睡眠差反复，口苦消失，但大便难反复。舌尖红，苔稍白腻，脉未诊。方用归脾汤合半夏秫米汤、交泰丸加减：炒白术15g，当归15g，炙黄芪20g，龙眼肉10g，炙甘草6g，茯神10g，制远志10g，姜半夏20g，秫米20g，黄连6g，肉桂3g，生地黄30g，芒硝6g（溶服），知母15g，首乌藤30g，夏枯草15g，石菖蒲10g，煅牡蛎20g。7剂，煎服法同前。

6月4日四诊：自诉服用上方后睡眠明显改善，无口苦，但仍大便难。舌淡红，苔薄白，脉未诊。守三诊方加马齿苋30g、生大黄3g，姜半夏改清半夏20g，芒硝加至10g。7剂，煎服法同前。

6月13日五诊：睡眠明显改善，有口苦，仍大便难。舌淡红，苔薄白，脉未诊。守四诊方，改生大黄为5g，改清半夏为25g，加厚朴10g、黄芩9g、仙鹤草60g。7剂，煎服法同前。

6月26日六诊：病情稳定，近期睡眠及大便情况尚可，精神状态尚可，余无特殊不适。舌淡红，苔白稍腻，脉未诊。守五诊方将清半夏加至30g，加珍珠母30g（先煎）、羊红膻10g。7剂，煎服法同前。

7月8日七诊：睡眠、精神状态尚可。舌淡红，苔薄白腻，脉未诊。方用酸枣仁汤合六君子汤加减：丹参15g，茯苓9g，炒白术9g，炙甘草6g，陈皮10g，法半夏20g，知母6g，川芎6g，炒酸枣仁10g，黄芩6g，干姜6g，黄连3g，大枣4g，百合20g，生地黄50g，仙鹤草60g，炒芥子10g，焦六神曲15g，刺五加15g。7剂，煎服法同前。

按

1.中药煮散有推广价值

“煮散”一词始见于唐代孙思邈《备急千金要方》，但最早出现煮散剂型的是《五十二病方》。煮散始于秦，兴于汉唐，盛于宋，而衰于明清。

中药煮散，既能减少药材药量，又能提升有效成分溶出率，在达到相同临床疗效的同时节约1/3~1/2的药材，同时兼具了传统汤剂在“共煎”过程中，发生助溶与增溶、抑溶与沉淀、再吸附、生成新物质等物理化学反应，具有极大的推广价值。中药煮散对于贵重药材以及重剂运用药材的意义尤其重大，例如酸枣仁价格较贵，但临床用于治疗失眠时用药剂量一般较大，采用煮散方式可获得增量的效果；制半夏在用于治疗失眠时也常需重剂方能获效，煮散方式同样可达到“小量换重效”。

但中药煮散亦有以下劣势：①煎出的药液较为浑浊；②粉碎与过滤程序复杂；③因需将药材或饮片进行粉碎，损坏了药物的鉴别特征，增加了鉴别真伪的难度等。笔者在临床中为提升患者的用药体验和服药依从性，将中药煮散做了改良：针对药液浑浊问题，可将中药粉碎度降低，将中药细粉改为粗颗粒，并可采用复套包煎袋的方式，一方面减少悬浮物质混入药液，提升服药口感，另一方面则可避免中药煎煮过程中糊锅。

2.重用半夏治失眠

《黄帝内经》十三方以半夏秫米汤治不寐，《灵枢》谓其效曰“覆杯则卧矣”。《吴鞠通医案》治不寐用半夏少则1～2两，重则4两。四川名医江尔逊、陕西名医王幸福等都曾主张重用半夏治失眠，尤其是顽固性失眠。王幸福认为半夏治失眠有效量为45g以上，对于严重的失眠症，一般临床用量是90～120g。江尔逊治失眠顽症，喜在辨证方的基础上加法半夏30～60g、高粱米50～100g、夏枯草15～30g，颇能提高疗效。

半夏中有毒成分对局部有强烈的刺激性，生食时可使舌、咽和口腔产生麻木、肿痛、流涎、张口困难等。此有毒成分难溶于水，经久加热可被破坏。如经久煮服后咽喉、舌根仍有不适感者，可嚼生姜一二片，或含咽一匙白糖，即可消除。故王幸福认为：①制半夏无毒；生半夏有毒，久煎可消除其毒性。②制半夏可用大剂量，不必先煎；生半夏宜先煎30分钟以去其毒性，若重用30～60g，以先煎1小时为宜。③若顾虑到半夏炮制不规范而可能残存毒性，则在使用大剂量（30g以上）时不妨先煎30分钟，以防万一。关于半夏的选用，要用旱半夏，水半夏无效。

半夏用量不同则有不同功效，如和胃用6~12g；降逆止呕、化痰畅中用10~20g；安神用30g以上；镇痛用60g以上。

3.马齿苋治便秘

笔者学习运用马齿苋治疗便秘是阅读《石家百年医案精选》所得，书中石玉书医案部分记载了一则运用“马齿苋治疗严重便秘”的医案，案中采用新鲜马齿苋500g（水洗净），开水焯熟，加入醋、盐、少许辣椒粉、麻油数滴拌之佐餐，服用一周，大便即通畅。此法尤其适用于阳明积火、肠燥津枯者，马齿苋一者可清热解毒，二者颇具滑利之性。临床运用时需予重剂并以药食的方式，便于患者坚持服用。（张磊  湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）