癫狂梦醒汤出自清代王清任所著《医林改错》,由桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、青皮、陈皮、桑皮、苏子、甘草组成,具有行气祛瘀、化痰散郁之功能。方中重用桃仁,味苦降泄,入心肝血分,长于“通经而行瘀涩”(《长沙药解》)。气郁血瘀日久易从热化,因此配伍赤芍以清热凉血散瘀。气为血之帅,气行则血行,肝藏血主疏泄,因此选用柴胡、香附、青皮、陈皮疏理肝气,使气血畅通,用苏子、半夏、桑皮、腹皮降气消痰。木通归小肠经,心与小肠相表里,此药可消心经之热,《神农本草经》中提到木通可“通利九窍血脉关节”。用甘草调和药性。全方集行气、祛瘀、化痰为一体,主治躁狂、抑郁已久,而见躁扰易怒、哭笑不休、言语混乱、幻视幻听、甚则不避亲疏之症。舌质多紫暗,舌下脉络瘀阻,脉沉涩。临床常用于治疗精神、情感障碍或认知功能障碍类疾病。
首都国医名师、中日友好医院主任医师黄柳华从事临床一线工作近60年,善用癫狂梦醒汤治疗精神、情感障碍或认知功能障碍类疾病,取得了较好疗效,笔者有幸跟师学习,现将部分验案整理分析如下。
案一
癫证(中风类精神障碍)
于某,女,60岁,2023年3月10日初诊。主诉:哭笑不能自持近1年。患者2022年先后做头颅CT、MRI等检查,结果提示颅内多发动脉硬化、管壁局部钙化、老年性脑改变(枕叶、颞叶、脑干),左侧放射冠区梗死,西药治疗数月效果不显,遂来诊。既往有高血压、支气管扩张等病史。刻下:自诉无明显诱因出现强哭、强笑,情绪紧张激动时发作频繁。反应迟缓,头昏蒙且上午较重,嗜睡,夜眠不安,饮水进食易呛,时有咳嗽、咳痰,大便干球状,4~5日一行。爪甲色黑,面色红赤暗沉,舌紫红多津,苔中根部黄腻,脉沉涩。血压146/96mmHg,心率77bpm。
辨证:肝旺气郁血滞,痰瘀内阻脑窍。
治法:调肝行气活血,豁痰开窍通络。
方用复元活血汤化裁:柴胡24g,酒大黄10g,当归15g,花粉15g,桃仁15g,生鳖甲15g,菖蒲15g,远志12g,龟板10g,青礞石15g,磁石30g,海浮石15g。7剂,水煎服。
3月17日二诊:用药头2天自觉仍头昏蒙不清,但强哭、强笑减轻,第3天起诸多不适依旧,大便一周2次,借助开塞露行便,舌脉同前。考虑上方行气、活血、化痰之力较弱,转方拟癫狂梦醒汤加减:桃仁25g,柴胡6g,香附6g,青皮6g,陈皮10g,大腹皮10g,炒苏子10g,桑白皮15g,赤芍18g,甘草15g,法半夏15g,煅青礞石15g,酒大黄15g,石菖蒲15g,制远志12g,龟甲15g,鳖甲15g,牡蛎30g,川芎15g,葛根60g。7剂,水煎服。同时每日服用大黄蛰虫丸半粒。
3月24日三诊:哭笑明显减少,头蒙、迷糊同前,进食时自觉咽干难以下咽,大便仅1次,干球状,舌转嫩红多津,苔薄腻,脉沉涩。守上方去龟甲、鳖甲、牡蛎,大黄改为10g,加玄参30g、生地黄15g、天冬30g、元明粉6g、甘遂1g以增逐痰通腑醒脑之功。7剂,水煎服。
3月31日四诊:头脑清晰,能自行打车来院就诊,平日已能正常操持家务,哭笑已少有发作,大便一日3次,质稀,无腹痛。原面色红赤、爪甲色黑均减。守上方将元明粉减为3g,去甘遂,加炙甘草10g、浮小麦60g、大枣30g。7剂,水煎服。
4月7日五诊:强哭、强笑偶发,又感头目不清、困倦,但情绪较之前稳定,大便一周2~3次,质稀,排气多,舌嫩红有齿痕,苔薄黄,脉涩。守上方去元明粉、浮小麦、大枣,加胆南星15g、枳实30g、莱菔子30g、郁金10g、酒大黄15g。7剂,水煎服。
随后均以此方为基础稍作加减。至2023年8月18日来诊,患者哭笑情况几乎消失,回答问题神情语明,每晚可睡6个小时,大便一日一行,稍难。家庭自测血压118/80mmHg。病情相对稳定,目前还在随访中。
按《医林改错》云“癫狂一症,哭笑不休,詈骂歌唱,不避亲疏,许多恶态,乃气血凝滞,脑气与脏腑气不接,如同作梦一样”。本案患者强哭、强笑、头昏蒙不清近1年,属癫证范畴。王清任认为“灵机发于脑”,李时珍也称脑为“元神之腑”,可见脑主宰人的生命活动,而且是人精神意识思维活动的枢纽,故本病定位在脑,其发病原理与气血凝滞脑气、与脏腑气不接有关。这里的气血凝滞是由“百病生于气也”(《素问·举痛论》)导致。全身气机运行不畅,气滞则血行不利,血行不利则为水,水聚则成痰湿,痰湿阻滞可进一步加重气血凝滞,故源头在“气”,同时也使脏腑气机不和,即“与脏腑气不接”。在“五神脏”理论中,《素问·宣明五气篇》曰“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”,说明人的神气是藏于五脏内,故本病除五脏气机不和外,还有脑部的一些精神症状。对此,黄柳华在癫狂梦醒汤中用了大量行气、理气药(柴胡、香附、青皮、陈皮、大腹皮、苏子等)以活血消瘀,使脑气与脏腑之气相接。通过气行则血行、气顺则痰消以消除脑气与脏腑气的气血凝滞。黄柳华在本案的治疗过程中还配伍了通腑逐痰醒脑之品,并且借鉴清代名医曹颖甫用甘遂之苦寒峻下来涤荡膈间之浊痰之法,使中病快且病情快速缓解。在用药方面,黄柳华认为如患者以强哭为主,可增加柴胡用量(兴奋大脑),烦躁、强笑多时可增加桑白皮、赤芍剂量,病重时要重用桃仁配酒大黄以荡涤凝瘀败血、导瘀下行,达到推陈致新的目的。
案二
郁症(抑郁症)
扈某,女,87岁,2023年4月7日初诊。主诉:头蒙、心慌、食欲不振、失眠2~3年。于2年前配偶去世后症状不断加重。刻下:在不同时间点相继出现头蒙、心慌,忽觉烦躁,入睡困难、易惊醒,口干、口苦、口辣,不饥不食,气多便少,膝以下冷,至傍晚诸症减轻。舌淡紫红,体胖有裂纹,少津,舌下脉迂曲,脉缓滑,尺弱。各项检查未见异常,被医院诊断为抑郁症,长期服用米氮平、琥珀酸美托洛尔、地西泮等西药。
辨证:肝郁气结,脾虚痰阻,气滞血瘀为标;肾之气阴不足为其本。
治法:行气活血,健脾化痰,佐以补肾填精,平肝潜阳。
方用癫狂梦醒汤合六味地黄丸加减:桃仁25g,柴胡10g,香附6g,赤芍10g,法半夏10g,大腹皮10g,青皮6g,陈皮6g,桑白皮6g,紫苏子10g,炙甘草6g,麦冬15g,五味子10g,通草3g,熟地黄15g,酒萸肉10g,砂仁6g,牡丹皮6g,山药15g,茯苓10g,泽泻10g,煅磁石(先煎)30g,龟甲(先煎)15g,牡蛎(先煎)30g,鳖甲(先煎)15g。7剂,水煎服。米氮平15mg,每日1次,琥珀酸美托洛尔47.5mg,每日1次,地西泮2.5mg,每晚1次。
4月14二诊:心悸、食欲、口苦均好转,睡眠好转,早醒后可再入睡。平日感觉缺乏安全感、孤独,独处时烦躁,每天上午头蒙、困倦,二便可。舌淡紫,苔薄白,脉滑减轻,尺弱。守上方去山药,加栀子6g、合欢皮15g。30剂,水煎服。
5月19日四诊:饮食及睡眠进一步好转,不安全感减轻,夜晚睡眠6~7个小时,中午可睡午觉,口干减轻,口苦较明显,偶有手抖,较之前减轻。舌淡紫偏胖,苔薄黄而腻、少津、有裂纹。守上方去栀子,加琥珀15g、莲子心3g、胆南星15g、枳实10g、生龙牡各(先煎)30g。14剂,水煎服。米氮平减量为每日1/4片(7.5mg),地西泮1片。
6月2日五诊:睡眠大有好转,每日睡眠时间为晚11点到早7点,午睡2个小时,睡眠安稳,食欲佳,情绪好转。处方:杞菊地黄口服液10ml,每日3次;血府逐瘀口服液10ml,每日3次;石斛10g、菊花3g、合欢花6g、莲子心3g代茶饮。
按本案患者自退休后就因不适应角色的改变而出现抑郁状态,加之2年前配偶离世,更感孤寂,曲意难伸,日复一日的思虑不解、情志抑郁逐渐形成肝郁气结、脾虚痰阻、气滞血瘀的发病机理,终使因郁致病,出现五脏气机不和的各种不适症状。
老人神情憔悴、萎靡不振是典型的情感性疾病。黄柳华认为尽管患者是耄耋老人,但本虚不重,因此宜以治气为先,稍佐顾本之法。故选癫狂梦醒汤化裁,使气得疏通、脾运复健、痰浊消退、血行畅通、血气冲和,则脑气与脏腑之气相接。调治不到2个月,诸证皆解。另外,除药治外,黄柳华临证中也花了大量时间劝导患者,使患者能移情易性,有助疗效的提高。(周丽娜 北京市昌平区城北社区卫生服务中心 李璐 北京市宣武中医医院 孙庆琴 北京市朝阳区中医医院)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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