止嗽散合三拗汤加味治久嗽

止嗽散出自程钟龄《医学心悟》，主治外感咳嗽，咯痰不爽，脉浮缓者。方中百部、紫菀理肺止嗽，特別是百部，著名中医学家姜春华说它“治咳有卓效，不拘新老寒热虚实，皆可配伍应用”；白前、陈皮利气化痰；荆芥疏风解表；甘草、桔梗宣肺利咽。全方药性平和，不偏寒热，故对新久咳嗽、咯痰不爽者，均可加减使用。

咳嗽是肺的宣发肃降失调所致。肺气不宣则清肃之令不行，咳嗽乃作。《素问·脏气法时论》云：“肺苦气上逆，急食苦以泄之。”《素问·至真要大论论》云：“补上治上制以缓。”即以辛助其宣发，以苦促其肃降，以甘缓其急迫。可见辛宣苦降佐以甘缓是治疗咳嗽的主要方法，而止嗽散即是苦辛甘合用的典型。

临床上风热咳嗽易治，风寒咳嗽不易治，其常引起久咳不愈。因风寒袭表，肺气被束，宣降失司，治应以辛温疏散、宣肺止咳，外邪得散，肺气得宣，则咳可愈。

笔者常应用止嗽散加减治咯痰不爽之新久咳嗽。最常用的是止嗽散合三拗汤，即止嗽散去荆芥加麻黄、杏仁。风寒入肺，麻杏宣肺最佳。还可加干姜、细辛、五味子以宣肺化饮。中医名家焦树德认为：“此三药联用对阳虚不化、水饮寒痰之咳嗽，有‘温肺、开肺、合肺’的作用，名‘姜辛味’法，常加入应证汤药中使用，有良效。”亦有寒邪日久化火，寒火内闭，成寒热错杂之客寒包火证，通常以此方去荆芥、陈皮之辛温，合麻杏石甘汤以宣泄肺热；若感受热邪或素有郁热而引起炎症，则加桑白皮、鱼腥草等以清热泻肺；若痰湿咳嗽，则去荆芥合二陈汤以燥湿化痰；若阴虚咳嗽，则去荆芥、陈皮，加天门冬、麦门冬、知母、贝母以养阴清热、润肺化痰。如下为笔者用止嗽散合三拗汤加味治久嗽验案一则。

吴某，男，19岁，2019年7月22日初诊。患者咳嗽已2个月余，痰少，咽痒。舌淡苔白，脉浮稍数。西医诊断为支气管炎，予止咳糖浆、雾化、服消炎止咳药、输液等治疗，均无好转。遂来诊。

辨证：寒袭肺化热，寒热夹杂，肺之宣肃失常。

处方：炙麻黄6g，杏仁10g，甘草6g，桔梗10g，紫菀10g，百部15g，前胡15g，白前10g，陈皮10g，鱼腥草30g，桑白皮15g，黄芩10g，干姜5g，细辛3g，五味子5g，芦根15g。4剂。

7月27日二诊：咳嗽大减，仅偶尔一两声咳嗽，现觉汗多。守前方改麻黄为麻黄根8g。3剂。

按本案咳嗽为风寒化热、寒热夹杂所致。治疗时宣肺与清肺同用，即“火郁发之”之意。江南名医程门雪认为咳嗽“多发于冬秋季节，遇寒则重，故应以温开法治之，春夏季节发病者，则以寒郁化热为多，可在温化中兼用清凉的治法”，此乃经验之谈。实际上，秋冬季咳嗽笔者亦多采用温化兼清凉法，以近来气候已多变温暖之故。笔者在本案方中加黄芩、桑白皮、芦根、鱼腥草即本此旨。其中鱼腥草清热解毒，现代研究认为它有抑制流感病毒、肺炎球菌的作用。因其非大寒之品，故无论是寒证还是热证，都可使用，一般用30g左右，少则疗效不显著。而麻黄为辛宣之要药，不可或缺。因其性味辛温，多用于实喘中之偏寒者，但临床体会，无论寒热咳喘，只要配伍恰当，均可应用。方中如配以石膏、黄芩、桑白皮之类，是抵消其辛温之性；配以芍药、熟地、银杏之类，是制约其辛散之性。麻黄用量，近来亦有增大趋势，但须蜜炙以濡润其燥热之性。本案二诊时，因患者汗多，故以麻黄根代麻黄。而对于有高血压、心脏病及体质虚弱的患者，麻黄则当慎用。（吴永国  安徽省天长市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）