小议叶天士“牛马药对”

“牛马药对”系叶天士牛蒡子、马勃配伍之名讳，以此名之非为矜奇炫异，仅图易于记识耳。纵览存世叶案著述，共计11案提及“牛马药对”，分别见于《临证指南医案》《眉寿堂方案选存》《未刻本叶氏医案》及《叶氏医案存真》。

对药诠意

牛蒡子又名鼠粘子，为菊科牛蒡的干燥成熟果实，具有疏散风热、宣肺祛痰、利咽透疹、解毒消肿的功效，《本草纲目·草部第十五卷·草之四·恶实》誉之“其用有四：治风湿瘾疹，咽喉风热，诸肿疮疡之毒，利凝滞腰膝之气”。马勃为马勃科大颓马勃、紫颓马勃和脱皮马勃的干燥子实体，具有清肺、利咽、解毒、止血的功效，《本草正义·苔类·马勃》谓“既能散毒，又能燥湿，以疗湿疮”“既散郁热，亦清肺胃，确是喉病良药”。牛蒡子、马勃二者功效既有相似，又各具特色。二药并用，可追溯到金元时期，如李东垣的普济消毒饮，俟后如吴鞠通银翘马勃散等。二药合用，一可疗咽喉疾病，尤热毒壅滞最宜；二可疗肺疾，尤以风热、肺热为佳；三可疗痈肿毒疡，热毒壅盛者最切。

叶氏经验

纵览叶案，共计11则见二药相伍，以疗温热、风温、项肿、颐肿、温疹及咽喉肿痹痛症等。“牛马对药”所治病虽广，然其要义不过二言，即凡咽喉见肿、痹、痛、窒等症，皆可施用，此叶氏抓主症而用药；凡痰、热、毒壅结上焦，可择“牛马”，此叶氏抓病机而施方。二药效薄，未见单独成方，故常伍他品，风温加连翘、薄荷、桑叶等；痈肿加川贝、栀子、连翘等；兼湿加芦根、竹叶、滑石等；咽痛加射干、薄荷、桔梗等。

后学补遗

凡案十一则，均无用量。上溯普济消毒饮，方中牛蒡二钱、马勃五分，以4∶1配比。吴鞠通“学本于桂”，其“牛马”并用之方有二，一为普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方，牛蒡子六钱、马勃四钱，比例3∶2；一为银翘马勃散方牛蒡子六钱、马勃二钱，以3∶1配比。温病名家赵绍琴有炒牛蒡6克，马勃3克之配比，此2∶1。参诸家之验，可知二药用量宜轻，以牛蒡多而马勃少为宜。

叶案管窥

案一

口齿骨骱不开，咽喉痰壅，溺阻肌浮，是皆气分闭塞。经言诸气膹郁，皆属于肺。肺象空悬，凡重剂竟走肠胃，故久治不效。

麻黄、杏仁、滑石、牛蒡子、马兜铃、生甘草、射干、马勃。《叶氏医案存真·卷一》

按肺气郁闭，痰壅咽喉。肺法象天，清空之地，以轻剂入肺，《叶氏医案存真·卷三》案云“况头面咽喉结邪，必辛凉轻剂以宣通，若药味重浊，徒攻肠胃矣”，与此案医理相通。立法宣畅肺气为要，选用麻、杏、兜铃宣降肺气，滑石通利下窍，牛蒡子、射干、马勃清热解毒、消痰利咽，生甘草调和诸药。此案又隐提壶揭盖治法，可供后学参验。

案二

周，病起旬日，犹然头胀，渐至耳聋。正如《内经·病能篇》所云：因于湿，首如裹。此呃忒鼻衄，皆邪混气之象。况舌色带白，咽喉欲闭。邪阻上窍空虚之所，谅非苦寒直入胃中可以治病。病名湿温，不能自解，即有昏痉之变，医莫泛称时气而已。

连翘、牛蒡子、银花、马勃、射干、金汁。《临证指南医案·湿》

按《温病条辨》银翘马勃散出于此案也，观《温病条辨·卷一·湿温寒湿》第四十五条即可明叶案用意。“湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之”，此湿温咽闭，吴氏有“喉即肺系，其闭在气分者即阻，闭在血分者即痛，故以轻药开之”论，故择牛、马、银、翘轻药疗疾。此案较银翘马勃散唯多金汁一味，概浊阴之品，久得土气，“凡湿热时行，毒势冲迫，势危莫制者，用此灌之，下咽稍减，以其气味相投，故能直入其巢而破其毒耳”（《本草求真·泻剂·泻热·金汁》），当为叶氏用意。

案三

某，风热毒闭，项后肿。

竹叶、滑石、芦根、牛蒡、马勃、薄荷叶、黑山栀、连翘、川贝、生甘草。《临证指南医案·疮疡》

按此案言简意赅，病机主症明晰。滑石、竹叶、芦根，甘寒淡渗；牛蒡、马勃、栀子、生甘草清热解毒；薄荷叶疏风散热；连翘、川贝散结消肿。方中竹叶、滑石对药亦叶氏常用，而吴鞠通每多师法，三仁汤、薏苡竹叶散等皆可见。（姚鹏宇  山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）