李敬孝审证求因治小儿咳嗽伴头热

发布时间:2023-12-20   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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李敬孝系黑龙江省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医50余年,对经方的运用见解独到,拥有深厚的理论基础和丰富的临床经验。现将其治小儿咳嗽经验总结整理如下。

典型医案

张某,女,5岁,2023年9月4日初诊。患儿1个月前因肺炎住院治疗,治愈出院后出现自觉头热,体温波动在36.2℃~36.8℃之间,该症状夜间较重,干咳,少痰,易过敏,易感冒,食欲好,多食易饥,消化不良,大便稍干,小便黄。舌质淡,苔白,舌尖略红,脉细数。

诊断:咳嗽(内伤发热,证属余邪未尽)。

治法:宣肺滋阴,清心泻热。

处方:荆芥5g,白前7g,陈皮5g,白芍7g,桔梗10g,旋覆花7g,炙紫菀7g,炙冬花7g,杏仁5g,竹叶5g,通草3g,生地黄10g,西洋参5g,麦冬5g,五味子3g,甘草3g。7剂,颗粒剂,水冲服,早晚分服。

9月11日二诊:家属诉患儿服药之初症状减轻,后期因感冒导致咳嗽加重,自觉头热。舌边尖红,苔薄白,脉浮数。方用桑菊饮加减:桑叶7g,菊花7g,杏仁5g,芦根10g,薄荷5g,桔梗7g,连翘5g,川芎5g,鱼腥草10g,白前10g,炙枇杷叶5g,甘草5g。7剂,颗粒剂,水冲服,早晚分服。

9月18日三诊:患儿咳嗽减轻,仍感头热。舌尖略红,脉数。守二诊方加生地黄10g、竹叶3g、通草3g。7剂,颗粒剂,水冲服,早晚分服。

9月25日四诊:患儿咳嗽明显减轻,头热未缓解,大便干燥。舌淡,苔白,脉细数。方用升降散加减:僵蚕10g,蝉蜕(后下)5g,姜黄15g,大黄5g,川芎10g,白芷10g,甘草5g,柴胡10g。7剂,颗粒剂,水冲服,早晚分服。

10月3日五诊:患儿自述头热消失,排便正常。舌淡,苔薄白,脉细。方用香砂六君子汤加减健脾消食行气:神曲7g,焦山楂7g,炒谷芽7g,炒麦芽7g,丹参5g,炒鸡内金7g,厚朴5g,人参5g,茯苓7g,炒白术7g,木香3g,砂仁7g,陈皮7g,姜半夏5g,甘草5g。7剂,颗粒剂,水冲服,早晚分服。

10月10日六诊:患儿无头热等不适。嘱家长慎喂养,避风寒。

审证求因

小儿具有稚阴稚阳的生理特点

与成人体质不同,小儿具有脏腑娇嫩、形气未充的生理特点,清代医家吴鞠通在《温病条辨》中指出“古称小儿纯阳……非盛阳之谓,小儿稚阳未充,稚阴未长者也”,说明小儿的气血津液幼小而稚弱,脏腑功能均未成熟,在疾病发展过程中容易受到外感与内伤等病因影响。这种生理特点决定了小儿发病迅速、病情变化较快的病理特点。

在五脏六腑中,肺通过鼻直接与外界相通,外合皮毛,易被外邪侵害,称为娇脏。因小儿“肺常不足”,卫外功能较弱,容易被六淫邪气所伤,肺主气,司呼吸,外邪袭肺,肺气失于宣降,则易出现咳嗽;小儿“脾常不足”,故在饮食方面应有规律且有节制,脾主运化,若家长喂养不当,则会导致饥饱不均,使脾失健运,出现饮食积滞、大便干结或溏薄等症;小儿具有“心常有余”的生理特点,《医学正传·小儿科》曰:“夫小儿八岁以前曰纯阳,盖其真水未旺,心火已炎。”促进小儿生长发育的心气、心阳易从热化,气有余便是火,在肾水不济的情况下则容易出现心阳偏亢、心经火热的病理变化。

三焦气机阻滞,阴阳不调为本案主要病机

三焦具有主持诸气、总司全身气机和气化的功能。隋代医家巢元方在《诸病源候论》中说:“三焦者,上焦、中焦、下焦是也……谓此三气,焦干水谷,分别清浊,故名三焦。三焦为水谷之道路,气之所终始也。”元气是人体生命活动的原动力,通过三焦布达五脏六腑,运行于全身。三焦囊括脏腑,上焦指头面至横膈之间,包括心肺;中焦指横膈至脐之间,包括脾胃;下焦指脐以下至耻骨之间,包括小肠、大肠、肾和膀胱。《灵枢·营卫生会》曰:“上焦如雾……中焦如沤……下焦如渎。”概括了上焦宣化,若雾露之溉;中焦脾胃腐熟消化水谷、化生转输水谷精微;下焦肾、膀胱、大肠、小肠像沟渠排水一样排泄二便的功能特点。故上焦气机失于宣发则会导致咳嗽,中焦气机升降失常则会导致饮食积滞,下焦腑气不通,则可见大便干结。

阴阳失调是人体阴精、阳气偏盛偏衰的病理状态,是发热的基本病机。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“阳胜则热。”阳偏盛多由感受温热阳邪,或外感阴寒邪气、入里而热,或痰湿、食积郁久化热而成。《素问·调经论篇》曰:“阴虚则内热。”意指精、血、津液等物质亏虚,阴阳平衡失调,阴不制阳,导致阳气相对偏旺的病理状态。阴偏衰可因外感阳热病邪,久病阴液亏损,或过食燥热食物,日久伤阴而成。李敬孝认为不论是阳胜发热还是阴虚发热,应表现为全身发热,而不仅仅局限于头热,该患儿除阴阳不调外,还应有气机阻滞,阳浮于上,阳郁不能外达的病机,故头热而体温不高。

治以调畅气机,平衡阴阳

《温病条辨》云:“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。”吴鞠通指出,治上焦病证用药量宜轻,药性须轻清上浮,使药力直达病所;治中焦病证,用药须着眼于调理脾胃的气机升降;治疗下焦病证,用药质地应沉重下行。针对上焦气机宣降不利,予止嗽散、桑菊饮,止嗽散中桔梗苦、辛,微温,能宣通肺气,荆芥辛、苦,温,芳香而散,紫菀辛温润肺、苦温下气,白前辛开苦降、微温不燥,陈皮调中,甘草补三焦元气而散表寒;桑菊饮中桑叶、菊花甘凉轻清,疏散上焦风热,薄荷助桑叶、菊花疏散上焦风热,杏仁、桔梗宣肺止咳,连翘苦寒,轻清上浮,治上焦之热,芦根甘寒清热、生津止咳;升降散调畅三焦气机,方中蝉蜕甘寒质轻,僵蚕味辛能散,两者有升浮之力,轻解上焦,姜黄辛行苦泄,大黄苦降泻下,两者有降泄之功,畅达下焦,调气机升降出入,使清阳之气升发上行,浊阴排出体外,郁热得以清解。

《素问·至真要大论篇》曰:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”临床运用时,需在补益人体阴阳之偏衰的同时祛除阴阳偏盛之邪气,使阴阳平衡。李敬孝针对小儿心经积热、阳偏盛者常用导赤散,方中生地黄味甘,性寒,功在凉血滋阴降火,木通味苦,性寒,入心与小肠经,上清心经之火,下导小肠之热,两药相配,可滋阴制火,利水通淋,竹叶味甘、淡,功在清心除烦、淡渗利窍、导心火下行。考虑到小儿不仅阴阳俱稚,还有“阳常有余,阴常不足”的生理特点,用药时常予生脉饮顾护阴液、平衡阴阳,将方中性味偏于温燥的红参改为甘寒凉补的西洋参,以补气养阴、清火生津,麦冬养阴清肺而生津,五味子敛肺止咳、补肺益气、养阴生津。

辨治思路

余邪未尽,扶正祛邪

患儿曾患肺炎,属于外感病邪侵袭于肺;肺炎急性期过后,体质较差,易反复感冒,属于大病初愈,正气未复,仍有邪气留恋,稽留肺部不退,肺气失于宣发肃降,故仍咳嗽;余邪入里化热,耗气伤津,故干咳而少痰;气津损伤可致阴虚,故头热,夜间较重;患儿小便黄,考虑心经有热;舌质淡、苔白、舌尖略红、脉细数为余邪未尽、正气未复之象。治以宣肺滋阴、清心泻热。予止嗽散,加旋覆花、炙冬花、杏仁宣降肺气,加西洋参、麦冬、五味子益气滋阴,导赤散清心养阴。

复感六淫,宣肺解表

二诊家长诉患儿服药之初症状减轻,后期因感冒导致咳嗽加重。李敬孝认为小儿脏腑娇嫩,为稚阴稚阳之体,该患儿卫外功能尤其薄弱,对外邪抵抗力差,寒温不能自调,外邪侵袭,上犯于肺,肺气失宣,故咳甚。舌边尖红、苔薄白、脉浮数为风邪犯肺证,应治以疏风清热、宣肺止咳,方用桑菊饮加鱼腥草清热解毒,加白前、炙枇杷叶宣降肺气。三诊患儿咳嗽略减轻,脉浮而数,考虑外邪入里化热,守二诊方加生地黄、竹叶、通草清心泻热。

病后体虚,调中复衡

四诊时患儿咳嗽明显减轻,说明外邪祛除,正气来复,但仍气机升降失常、阴阳失和,故头热不缓解。中焦脾胃受纳、转化失常则出现消化异常,《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“胃中元气盛,则能食而不伤,过时而不饥。”胃强脾弱,则多食易饥;患儿消化不良,积滞伤脾,脾升胃降功能失常,影响小肠泌别清浊、大肠传导糟粕,故大便干;舌淡,苔白,脉细数,体虚有热,阴阳不调,故脉细数。治以调畅气机,方用升降散升浮宣透、通腑行气,加川芎行气活血、白芷解表散寒,加柴胡和解表里,转胃肠之枢机。五诊患儿无咳嗽,头热消失,排正常软便。患儿阴阳调和,气机调畅,予香砂六君子汤理气健脾,加焦三仙、炒鸡内金健胃消食。(王萌萌  黑龙江中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

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