李敬孝审证求因治小儿咳嗽伴头热

李敬孝系黑龙江省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医50余年，对经方的运用见解独到，拥有深厚的理论基础和丰富的临床经验。现将其治小儿咳嗽经验总结整理如下。

典型医案

张某，女，5岁，2023年9月4日初诊。患儿1个月前因肺炎住院治疗，治愈出院后出现自觉头热，体温波动在36.2℃～36.8℃之间，该症状夜间较重，干咳，少痰，易过敏，易感冒，食欲好，多食易饥，消化不良，大便稍干，小便黄。舌质淡，苔白，舌尖略红，脉细数。

诊断：咳嗽（内伤发热，证属余邪未尽）。

治法：宣肺滋阴，清心泻热。

处方：荆芥5g，白前7g，陈皮5g，白芍7g，桔梗10g，旋覆花7g，炙紫菀7g，炙冬花7g，杏仁5g，竹叶5g，通草3g，生地黄10g，西洋参5g，麦冬5g，五味子3g，甘草3g。7剂，颗粒剂，水冲服，早晚分服。

9月11日二诊：家属诉患儿服药之初症状减轻，后期因感冒导致咳嗽加重，自觉头热。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。方用桑菊饮加减：桑叶7g，菊花7g，杏仁5g，芦根10g，薄荷5g，桔梗7g，连翘5g，川芎5g，鱼腥草10g，白前10g，炙枇杷叶5g，甘草5g。7剂，颗粒剂，水冲服，早晚分服。

9月18日三诊：患儿咳嗽减轻，仍感头热。舌尖略红，脉数。守二诊方加生地黄10g、竹叶3g、通草3g。7剂，颗粒剂，水冲服，早晚分服。

9月25日四诊：患儿咳嗽明显减轻，头热未缓解，大便干燥。舌淡，苔白，脉细数。方用升降散加减：僵蚕10g，蝉蜕（后下）5g，姜黄15g，大黄5g，川芎10g，白芷10g，甘草5g，柴胡10g。7剂，颗粒剂，水冲服，早晚分服。

10月3日五诊：患儿自述头热消失，排便正常。舌淡，苔薄白，脉细。方用香砂六君子汤加减健脾消食行气：神曲7g，焦山楂7g，炒谷芽7g，炒麦芽7g，丹参5g，炒鸡内金7g，厚朴5g，人参5g，茯苓7g，炒白术7g，木香3g，砂仁7g，陈皮7g，姜半夏5g，甘草5g。7剂，颗粒剂，水冲服，早晚分服。

10月10日六诊：患儿无头热等不适。嘱家长慎喂养，避风寒。

审证求因

小儿具有稚阴稚阳的生理特点

与成人体质不同，小儿具有脏腑娇嫩、形气未充的生理特点，清代医家吴鞠通在《温病条辨》中指出“古称小儿纯阳……非盛阳之谓，小儿稚阳未充，稚阴未长者也”，说明小儿的气血津液幼小而稚弱，脏腑功能均未成熟，在疾病发展过程中容易受到外感与内伤等病因影响。这种生理特点决定了小儿发病迅速、病情变化较快的病理特点。

在五脏六腑中，肺通过鼻直接与外界相通，外合皮毛，易被外邪侵害，称为娇脏。因小儿“肺常不足”，卫外功能较弱，容易被六淫邪气所伤，肺主气，司呼吸，外邪袭肺，肺气失于宣降，则易出现咳嗽；小儿“脾常不足”，故在饮食方面应有规律且有节制，脾主运化，若家长喂养不当，则会导致饥饱不均，使脾失健运，出现饮食积滞、大便干结或溏薄等症；小儿具有“心常有余”的生理特点，《医学正传·小儿科》曰：“夫小儿八岁以前曰纯阳，盖其真水未旺，心火已炎。”促进小儿生长发育的心气、心阳易从热化，气有余便是火，在肾水不济的情况下则容易出现心阳偏亢、心经火热的病理变化。

三焦气机阻滞，阴阳不调为本案主要病机

三焦具有主持诸气、总司全身气机和气化的功能。隋代医家巢元方在《诸病源候论》中说：“三焦者，上焦、中焦、下焦是也……谓此三气，焦干水谷，分别清浊，故名三焦。三焦为水谷之道路，气之所终始也。”元气是人体生命活动的原动力，通过三焦布达五脏六腑，运行于全身。三焦囊括脏腑，上焦指头面至横膈之间，包括心肺；中焦指横膈至脐之间，包括脾胃；下焦指脐以下至耻骨之间，包括小肠、大肠、肾和膀胱。《灵枢·营卫生会》曰：“上焦如雾……中焦如沤……下焦如渎。”概括了上焦宣化，若雾露之溉；中焦脾胃腐熟消化水谷、化生转输水谷精微；下焦肾、膀胱、大肠、小肠像沟渠排水一样排泄二便的功能特点。故上焦气机失于宣发则会导致咳嗽，中焦气机升降失常则会导致饮食积滞，下焦腑气不通，则可见大便干结。

阴阳失调是人体阴精、阳气偏盛偏衰的病理状态，是发热的基本病机。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阳胜则热。”阳偏盛多由感受温热阳邪，或外感阴寒邪气、入里而热，或痰湿、食积郁久化热而成。《素问·调经论篇》曰：“阴虚则内热。”意指精、血、津液等物质亏虚，阴阳平衡失调，阴不制阳，导致阳气相对偏旺的病理状态。阴偏衰可因外感阳热病邪，久病阴液亏损，或过食燥热食物，日久伤阴而成。李敬孝认为不论是阳胜发热还是阴虚发热，应表现为全身发热，而不仅仅局限于头热，该患儿除阴阳不调外，还应有气机阻滞，阳浮于上，阳郁不能外达的病机，故头热而体温不高。

治以调畅气机，平衡阴阳

《温病条辨》云：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”吴鞠通指出，治上焦病证用药量宜轻，药性须轻清上浮，使药力直达病所；治中焦病证，用药须着眼于调理脾胃的气机升降；治疗下焦病证，用药质地应沉重下行。针对上焦气机宣降不利，予止嗽散、桑菊饮，止嗽散中桔梗苦、辛，微温，能宣通肺气，荆芥辛、苦，温，芳香而散，紫菀辛温润肺、苦温下气，白前辛开苦降、微温不燥，陈皮调中，甘草补三焦元气而散表寒；桑菊饮中桑叶、菊花甘凉轻清，疏散上焦风热，薄荷助桑叶、菊花疏散上焦风热，杏仁、桔梗宣肺止咳，连翘苦寒，轻清上浮，治上焦之热，芦根甘寒清热、生津止咳；升降散调畅三焦气机，方中蝉蜕甘寒质轻，僵蚕味辛能散，两者有升浮之力，轻解上焦，姜黄辛行苦泄，大黄苦降泻下，两者有降泄之功，畅达下焦，调气机升降出入，使清阳之气升发上行，浊阴排出体外，郁热得以清解。

《素问·至真要大论篇》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”临床运用时，需在补益人体阴阳之偏衰的同时祛除阴阳偏盛之邪气，使阴阳平衡。李敬孝针对小儿心经积热、阳偏盛者常用导赤散，方中生地黄味甘，性寒，功在凉血滋阴降火，木通味苦，性寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热，两药相配，可滋阴制火，利水通淋，竹叶味甘、淡，功在清心除烦、淡渗利窍、导心火下行。考虑到小儿不仅阴阳俱稚，还有“阳常有余，阴常不足”的生理特点，用药时常予生脉饮顾护阴液、平衡阴阳，将方中性味偏于温燥的红参改为甘寒凉补的西洋参，以补气养阴、清火生津，麦冬养阴清肺而生津，五味子敛肺止咳、补肺益气、养阴生津。

辨治思路

余邪未尽，扶正祛邪

患儿曾患肺炎，属于外感病邪侵袭于肺；肺炎急性期过后，体质较差，易反复感冒，属于大病初愈，正气未复，仍有邪气留恋，稽留肺部不退，肺气失于宣发肃降，故仍咳嗽；余邪入里化热，耗气伤津，故干咳而少痰；气津损伤可致阴虚，故头热，夜间较重；患儿小便黄，考虑心经有热；舌质淡、苔白、舌尖略红、脉细数为余邪未尽、正气未复之象。治以宣肺滋阴、清心泻热。予止嗽散，加旋覆花、炙冬花、杏仁宣降肺气，加西洋参、麦冬、五味子益气滋阴，导赤散清心养阴。

复感六淫，宣肺解表

二诊家长诉患儿服药之初症状减轻，后期因感冒导致咳嗽加重。李敬孝认为小儿脏腑娇嫩，为稚阴稚阳之体，该患儿卫外功能尤其薄弱，对外邪抵抗力差，寒温不能自调，外邪侵袭，上犯于肺，肺气失宣，故咳甚。舌边尖红、苔薄白、脉浮数为风邪犯肺证，应治以疏风清热、宣肺止咳，方用桑菊饮加鱼腥草清热解毒，加白前、炙枇杷叶宣降肺气。三诊患儿咳嗽略减轻，脉浮而数，考虑外邪入里化热，守二诊方加生地黄、竹叶、通草清心泻热。

病后体虚，调中复衡

四诊时患儿咳嗽明显减轻，说明外邪祛除，正气来复，但仍气机升降失常、阴阳失和，故头热不缓解。中焦脾胃受纳、转化失常则出现消化异常，《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。”胃强脾弱，则多食易饥；患儿消化不良，积滞伤脾，脾升胃降功能失常，影响小肠泌别清浊、大肠传导糟粕，故大便干；舌淡，苔白，脉细数，体虚有热，阴阳不调，故脉细数。治以调畅气机，方用升降散升浮宣透、通腑行气，加川芎行气活血、白芷解表散寒，加柴胡和解表里，转胃肠之枢机。五诊患儿无咳嗽，头热消失，排正常软便。患儿阴阳调和，气机调畅，予香砂六君子汤理气健脾，加焦三仙、炒鸡内金健胃消食。（王萌萌  黑龙江中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）