中西医结合治疗慢性支气管炎急性发作合并肺部感染重症

慢性支气管炎是支气管黏膜、气管及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰且伴有喘息为主要症状。由于老年人呼吸道局部免疫功能下降，容易造成呼吸道的反复感染，致使病情加重，因此予以积极治疗尤为重要。

慢性支气管炎属中医“咳嗽”范畴，该病多由外感六淫如风、寒、燥、热之邪侵犯机体或内伤所致。如明代张景岳《景岳全书·咳嗽》载：“则咳嗽之要，止惟二证，何谓二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”慢性支气管炎急性发作大多由于外感咳嗽未及时治疗，久而化热，或内伤因素如肺阴亏虚，灼津为痰，或痰湿蕴肺，或肺气亏虚导致肺失宣肃而出现咳嗽、喘息、咳痰等症。治疗应以发时治其标，缓时治其本为基本原则。发作时攻邪治标，热痰当以清热化痰肃肺，寒痰当以温化寒痰宣肺；缓解期则扶正治本，气虚则当补气，血虚则当和血，以减少或控制其发作或者产生其他并发症。本人在临床上将此方作为主方加减治疗一例慢性支气管炎急性发作合并肺部感染的老年重症患者，疗效显著。现将验案整理介绍如下，以飱同道。

吴某，女，98岁，门诊拟腔隙性脑梗死于2021年4月16日收入院。予对症药物（具体用药不详）治疗后，病情好转出院。患者前段时间因无法站立摔倒在地被送往医院就诊，被诊断为腔隙性脑梗死。治疗1个月后症状有所缓解。1周前患者再发头晕并四肢乏力伴胸闷气急，自服药物后，症状无改善，血压146/90mmhg，胸闷气急未减轻，遂住院治疗。自入院以来，患者神志清，精神一般，饮食可，睡眠佳，大小便正常。诊断：1.腔隙性脑梗死伴活动障碍。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级（极高危）。3.高血压病三级（极高危）。4.慢性胃炎。5.贫血。6.右股骨头骨折术后。7.骨质疏松。8.慢性支气管炎。9.肺部感染。10.肾功能不全。11.阿尔茨海默病性痴呆。12.胸12、腰1椎骨PKP术后。

5月8日患者出现体温骤升，刻下：恶寒发热，体温较高，咳嗽、咳痰，痰白质黏，偶有胸闷气喘，痰量日渐增多，饮食较前减少，无呛咳，二便正常，夜间烦躁不安，舌体瘦小较干，苔薄黄，脉疾数而滑。脉搏80次/分，呼吸20次/分，心率80次/分，血压135/80mmHg，体温39.5℃。一般情况可，神志不清，精神欠佳，营养中等，被动体位，语言略含糊，对答偶有不切题，查体欠佳。双侧胸廓对称，两肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。四肢肌力肌张力减弱，活动障碍。

诊断：西医诊断为慢性支气管炎、肺部感染。中医诊断为肺痈成痈期（热壅湿阻证）。

治法：清热化痰、化湿消痈。

方用化湿败毒方合清金化痰汤加减：姜半夏12g，党参12g，炙黄芪12g，紫苏叶9g，前胡9g，炙甘草6g，浙贝母9g，蜜枇杷叶12g，百部9g，姜厚朴6g，茯苓9g，桑白皮12g，黄芩12g，瓜蒌皮9g，胆南星9g，黄连12g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。因考虑患者年老体衰，立即予以心电监护、特级护理、血氧饱和度监测，予复方氯化钠补液，因感染加重，暂停哌拉西林舒巴坦注射液，升级亚胺培南进行抗感染治疗，并予以氨茶碱平喘止咳，密切观测病情变化。

5月22日二诊：患者病情稳定，已无发热，神志清楚，仍有咳嗽、咳痰，纳可，便调，眠安，舌红，苔白，脉数。经家属建议，停抗生素治疗，全部改为中草药治疗。予化湿败毒方合鸣金汤加减：黄芩12g，沉香6g，陈皮12g，天花粉9g，炙甘草6g，浙贝母9g，桔梗9g，姜半夏9g，胆南星9g，茯苓12g，鱼腥草9g，金荞麦9g，玄参9g，浙麦冬9g。12剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。患者病情病情稳定，咳嗽大减，无胸闷气喘，纳可，便调，眠安。予以静滴氯化钾补钾，密切观察病情变化。

6月3日三诊：患者病情稳定，偶有头晕，伴有咳嗽，无胸闷气喘，饮食较前减少，小便正常，大便较少，舌淡，苔白，脉缓弱。予四君子汤加减扶元固本、益气养血：陈皮6g，炙甘草6g，麸炒白术8g，茯苓9g，红曲11g，红枣9g，生姜皮6g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。另予枸橼酸莫沙必利片促进胃肠动力，改善食欲不振。

随访：至今仍健在，刚好百岁，身体无恙。

按化湿败毒方由《伤寒论》麻杏石甘汤、《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤、《温病条辨》宣白承气汤、《医原·湿气论》藿朴夏苓汤四首方剂加减化裁而制，源于2019年抗击新冠疫情以来的临床实践，药物组成为生麻黄、生石膏、杏仁、赤芍、葶苈子、法半夏、甘草、茯苓、藿香、草果、苍术、厚朴、生黄芪、生大黄。初诊时以化湿败毒方合清金化痰汤加减治疗，前方重在降火解毒、散结消痈，后方重在清热化痰、肃肺止咳。本案方中辛温之品姜半夏燥湿化痰、消痞散结，苦寒之品黄芩、黄连清泄肺热，甘寒之品桑白皮、蜜枇杷叶化痰止咳，党参、炙黄芪补脾益肺、生津养血、益气扶正，散中有补，祛邪而不伤正，为君药。紫苏叶、前胡、浙贝母、百部、瓜蒌皮、胆南星清热化痰、润肺止咳，茯苓甘淡性平，既补又利，健脾化湿，渗湿而不伤正，皆为佐药。姜厚朴既可燥湿化痰，又能降气平喘，既可下有形实满，又可散无形湿满，不过由于其味辛峻烈，对咽喉有刺激性，故以姜炙并小剂量使用。炙甘草调和诸药兼益气和中、润肺化痰。纵观全方，诸药合用，配伍严谨，有苦有寒，有辛有温，一清一肃，一宣一降，清润宣降四法合施；邪正兼顾，祛邪为主，一方面可扶助正气，鼓邪外出，一方面能散中有补，不致耗伤正气，辨证考虑到患者年龄和生理特点，故加以补益之药以扶正。

二诊时，予化湿败毒方合鸣金汤加减进行治疗，方中黄连善清中焦之热，黄芩主归肺经，苦寒降泻，善清肺火，治疗肺热壅遏导致的咳嗽痰黄尤为有效，单用即效，如清金丸；鱼腥草、金荞麦、胆南星三者性寒，主入肺经，均有清热化痰之效，鱼腥草、金荞麦专攻肺痈吐脓、痰热喘咳，为治疗肺痈咳痰浓稠之要药，而金荞麦兼具健脾消食之功，配伍茯苓、陈皮健脾益气以达到补益肺气的目的，所谓培土生金，取“脾为生痰之源，肺为储痰之器”之意，正如《医宗必读·痰饮》所载：“按痰之为病，十常六七，而内经叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云‘脾为生痰之源’……脾复健运之常，而痰自化矣。”故凡治痰，不仅要宣肃肺气，亦需治脾，健脾补气，促其运化，以杜绝生痰之源。加浙麦冬、玄参、天花粉以滋阴润燥、凉血解毒，一方面散热力、祛外邪，另一方面补养肺肾之阴以扶其正。最后佐以沉香以纳气平喘，专治患者偶尔咳喘之疾。佐以炙甘草补中益气以治肺虚之本，调和药性。

三诊时，予四君子汤加减扶元固本、益气养血。方中以红曲为君药，其味甘，性微温，可“健脾，益气，温中”（《饮膳正要》），又可“入营而破血，燥胃消食，活血和血。治赤白下痢，跌打损伤，产后恶露不尽”（《本草备要》），用以预防再次出现脑梗死。又以陈皮、甘草、白术、红枣健脾益气、养血和血，使后天之本生化有源。生姜皮，归脾、肺经，味辛，可消炎杀菌、清热解毒。（宋添力  湖北民族大学医学部）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）