妙用甘麦大枣汤加减治验四则

中医学有异病同治、同病异治理论，每一方、每一药在辨证论治理论指导下，可用于多种病证。甘麦大枣汤出自《金匮要略》，具有养心安神、和中缓急等功效，主治心虚、肝郁所致脏躁病症，此类病证因五脏功能失调所致，临床表现为精神恍惚、经常悲伤欲哭且不能自主、心中烦乱、睡眠不安等。甘麦大枣汤仅由甘草、小麦、大枣三味药组成，《金匮要略论注》载：“小麦能和肝阴之客热，而养心液，且有消烦利溲止汗之功，故以之为君。甘草泻心火而和胃生金，故以为臣。大枣调胃而通津液，利其上壅之燥，故以为佐。盖病本于血，心为血主，肝之子也。心火泻而土气和，则胃气下达，肝脏润，肺气调，则燥止而病自除也。补脾气者，火为土之母，心得所养，则火能生土也。”

《伤寒论》中有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的记载，虽是针对“柴胡证”提出的论述，但能作为临床灵活运用辨证思维以及方药的纲领性指导。以甘麦大枣汤为例，方中原药为小麦、甘草、大枣，在临床上可根据病证选用浮小麦、麦芽、小麦，该方原用于治疗脏躁，但却也能灵活运用于多种病证。笔者临证20多年来，用甘麦大枣汤方加减治疗诸多特殊疾病，取得满意疗效，现列举验案四则如下。

喑哑案

患者，女，19岁，某年农历正月十四日初诊。患者平素健康，于正月初三晌午后突感咽喉不适，逐渐发音困难。自以为感冒，并未引起重视。次日清晨，说话更加困难，伴有轻微咽喉疼痛。随即就诊，按急性咽喉炎诊治，疗效不显，最终失音。刻下：喑哑，咽喉部轻微充血，情绪低落，饮食如常，舌质黯淡，苔薄白，脉弦紧，余无明显不适。

诊断：失音（风寒袭肺）。

处方：麻黄（后下）3g，杏仁（捣）6g，射干6g，桔梗10g，甘草5g，大枣5g。3剂，水煎服，每日1剂，饭后温服。

农历正月十七日二诊：服用上方3剂后，无效。笔者正苦苦思寻病根时，有村民反映患者患病前1周还能说悄悄话，正月初八时患者男友送聘礼到半路，听说女友喑哑，随即打道回府，病人因此情绪郁闷而导致病情加重。详细询问病史后，确认病因病机为外感风寒，治疗未善，情绪低落，外寒内郁。处方：浮小麦10g，麻黄（后下）3g，柴胡12g，杏仁（捣）6g，桔梗10g，甘草10g，大枣10g，郁金10g，射干6g。5剂，水煎服，每日1剂，饭后温服。

农历正月二十二日三诊：服用上方5剂后，患者可发出轻微声音，舌苔稍厚。守原方去麻黄，继服10剂。

农历二月三日四诊：患者能在较为的安静环境中与人流利地交流。守三诊方加减治疗2周，药后临床症状基本消失，停药观察2周后告愈。随访5年，未见复发。

按失音是指神清而声音嘶哑，甚至不能发出声音的病症，中医学称之为“暴喑”。失音多由外邪侵犯，或肾阴虚、肺虚气弱，或神机失调所致。本案患者失音因天气寒冷，外感风寒，伤及咽喉而致，前医未按中医药方法诊疗，加上沟通不利，患者“觉得药不对症”，并未服用。诊疗过程中又因个人情感因素致其精神受损，情绪低落，郁气内阻而致病情加重。首诊按风寒犯咽治疗，因家属沟通不利，患者未服药，延误了治疗。二诊时，从村民反映的情况巧寻病根，和患者进行详尽沟通，并叮嘱家人亲自指导服药，终获效而痊愈。

方用甘麦大枣汤合麻杏石甘汤加减，甘麦大枣汤功在养心宁神、调畅情志；麻杏石甘汤功在散风寒兼顾清里热；又加郁金、桔梗、射干等解郁、利咽，共奏散风寒、防内热、定神志、解肝郁、利咽喉之效。

久喘案

患者，女，40岁，因“阵发性哮喘18年，发作1天”于2015年4月10日就诊。患者体型偏胖，精神佳，18年前患突发性哮喘，表现为胸部不适、气紧、呼吸急促感、偶有咳嗽。医院诊断为支气管炎，给予对症、抗感染治疗，稍有好转，逐渐自愈。每年发作次数不等，自诉每遇气候变化则感胸部不适，有轻微气紧感，呼吸加快，喘促，多在气候变化、情绪不良时发作。后来，每次发作时需静脉给药某企业生产的头孢曲松钠注射制剂，不到半小时，立即好转，其他药品无效。刻下：忧郁，总担心自己得大病，心中烦乱，睡眠质量欠佳，咽喉、鼻腔及扁桃体未见异常，双肺未闻及明显杂音，舌淡，苔少，脉濡数。

诊断：喘证、郁证（肝气不和，肺气郁痹）。

处方：1.暗示患者静脉注射的药物为前文提及的某企业生产的头孢曲松钠注射制剂，实则用纯生理盐水输注。2.详细解释长期不规则使用头孢曲松钠注射制剂的不良后果，建议此次输液后，改用中医中药治疗，以便彻底“根治”。3.予谷维素片口服，每次20mg，每日3次，与中药汤剂相隔半小时服用。4.甘草30g，浮小麦10g，大枣5枚，柴胡10g，郁金10g。3剂，每日1剂，水煎2次，每次约剩水100ml，混匀早晚饭后温服。

治疗1天后，患者明显好转，停用输液，治疗第3天，所有症状消失。再次语言暗示其需继续服用中药治疗1周，不可输液，方能彻底“根治”。治疗1周后复诊，所有症状消失，停药。随访1年，未见复发。

按《医学入门》载：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”说明情志不畅可引发喘证。《丹溪心法》载：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”凡久病不愈者，或因情绪不良而致。本案喘证患者因前医误导，认为“头孢曲松钠就是最好的抗菌药”，从而从心理上依赖头孢曲松钠注射制剂。又因气候变化、情绪不畅而发病，“心气不舒，郁气内阻”，久而久之，迁延不愈。后医均误以为头孢曲松钠有效而屡用之。

甘麦大枣汤是安神剂，具有养心安神、和中缓急的功效，常用于癔病、神经衰弱等。本例患者因持续多年心理依赖头孢曲松钠注射制剂而产生情绪性、气候性喘证，多医诊治，并未详细了解病史，仅凭患者自述临床症状而“满足患者要求”治疗，治标不治本。通过反复沟通“暗示治疗”，用甘麦大枣汤宁心，柴胡解郁，郁金行气，共奏疏肝解郁、补脾益肺、理气治喘之效，加用谷维素片改善植物神经紊乱而获良效。

便秘案

患者，女，53岁，因“便秘反复发作5年”于2018年8月21日就诊。5年前，患者开始出现便秘，3~5天一行，时干结，时正常，自行购买麻仁丸、黄连上清丸等治疗，稍有缓解。后多次寻医问诊，服用多种中药汤剂、中成药，疗效不显。各项检查排除器质性疾病。有轻度抑郁症病史。刻下：大便时而干结，时而正常，3~5天一行，偶有7天一行，有时不干，但排出困难，忧虑重重，面色稍白，动则汗出，舌淡，苔少，脉细弦。

诊断：便秘、郁证（肝郁气虚）。

处方：1.让患者家属给予患者更多关怀。2.反复暗示患者，“只要心情舒畅，就能彻底治愈”。3.柴胡15g，甘草15g，浮小麦15g，大枣20g，当归15g，枳壳10g。7剂，水煎服，每日1剂。

8月29日二诊：药后患者心情明显好转，共解大便2次，之间相隔4天，余无明显变化。守原方加黄芪12g。7剂，水煎服，每日1剂。

9月6日三诊：患者连续保持3天一次大便，最近一次排便比较顺畅。守二诊方加减治疗。

患者治疗1个月后，基本上保持2天一次大便，未再有干结情况，余症消除。停药观察2周，未出现便秘，再次暗示患者“一定要保持心情舒畅，才会不复发”。

随访半年，未再复发。

按患者在描述病史时讲道，其母亲曾得过难治性便秘，用肥皂水、开塞露都无法排除，难受得不得了。目睹母亲遭遇使患者总是担心自己要患上便秘，果不其然，两个月后就患病了。母亲的遭遇导致患者情绪发生变化，忧思过度，气机紊乱不能宣达而出现肠道通降功能失调，糟粕时有停滞，故而便秘时作时止。

《谢映庐医案·便闭门》载：“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难之有？但功法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多汗，则有补中益气之法……”本例患者因忧虑过度致肝疏泄功能失调，又未及时调治致脾气受损，肝郁兼脾虚导致气机紊乱而出现肠道通降功能失调，故而便秘时作时止。忧虑（肝郁）是其病根，脾虚是其病症，方用甘麦大枣汤养心安神以解其忧虑，柴胡疏肝解郁以舒畅其气机，当归配伍甘草、大枣以补其气血、润之糟粕，枳壳宽中行气，利于排除肠道糟粕。另随时辨证加减调之，收获良效。

汗证案

患者男，56岁，因“饮食时好时差，反复汗出3个月余，伴有颜面㿠白2周”于2023年1月6日就诊。患者3个月前饮食量开始减少，偶伴汗出，自以为是天气炎热、饮食不节所致，并未引起重视。后病情有加重迹象，时好时差，反复就诊多次，具体诊断用药不详，病情未得到控制。1个月前出现发热（具体温度不详）、轻微咳嗽等，随即到医院就诊，被诊断为急性上呼吸道感染、新冠病毒感染、营养不良等，收入住院，予以注射干扰素、抗病毒等治疗，病情得到控制，1周后出院。回到家中，患者再次出现饮食不佳，时有汗出，伴有轻微阵发性咳嗽，自行购买感冒灵颗粒、健胃消食片等治疗。2周前，患者饮食量明显减少，阵发性咳嗽，并咳吐白色泡沫痰，伴颜面皮肤㿠白，遂又前往医院就诊，具体诊断不详，予静脉注射头孢唑林钠、磷霉素钠、维生素C、清开灵注射液等药物，予肺力咳合剂、乙酰半胱氨酸溶液、盐酸氨溴索口服液、复方甘草片、北豆根胶囊、琥乙红霉素片、抗菌消炎胶囊等药物口服。治疗1周后，病情未得到明显好转，遂来诊。刻下：稍动则易汗出，消瘦面容，头发稀少而黄，颜面㿠白，两眼无神，有明显怕冷感，食纳不佳，时有咳嗽状，咯吐清稀痰，头晕时作，体温36.8℃，脉搏85次/分，血压105/67mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，舌淡，苔少，脉细。

诊断：自汗、虚损、咳嗽（肺脾气虚）。

处方：浮小麦20g，甘草15g，黄芪15g，白术12g，防风12g，党参15g，山药10g，紫苏叶9g，陈皮10g，大枣20g。6剂，水煎服，每日1剂。

1月12日二诊：药后汗出减少，食量增加，咳嗽次数减少，余症均稍有缓解。守原方将浮小麦减为15g，加百合10g。10剂，水煎服，每日1剂。

1月23日三诊：咳嗽停止，饮食如前，偶有动则汗出。守原方去陈皮、紫苏叶，将大枣改为10g。10剂，水煎服，每日1剂。

2月5日四诊：汗出停止，颜面肤色红润，精神抖擞，体重增加。停药观察，嘱其注意饮食起居、防寒保暖等。随访1个月，未见复发，临床痊愈。

按本例患者因长期饮食不洁、生活不规律等导致脾胃运化失调、中气不足，外加不幸感染新冠病毒，致使肺失宣肃。前医反复使用抗生素类药物以及苦寒类中药制剂，加重脾土损伤，肺脾受损，脾阳不足而出现自汗出、动则尤甚等症状。病程较长，绵绵不愈，导致心脾肺同时出现气虚而出现颜面㿠白、两眼无神、有明显怕冷感、食纳不佳等症状。

方选甘麦大枣汤、玉屏风散、补中益气汤等加减治疗。方中甘麦大枣汤（浮小麦、甘草、大枣）补益心脾，养心安神，确保阴液充足；玉屏风散（黄芪、防风、白术）补益肺气，固表止汗，以防阴液外泄；补中益气汤加减（黄芪、白术、党参、陈皮、甘草等）健脾补气，调和脾胃，以促进食欲；山药助甘麦大枣汤补心脾、助玉屏风散补肺气、助补中益气汤健脾；紫苏叶发表散寒，行气宽中，防体虚感寒，防甘麦大枣汤、玉屏风散、补中益气汤补益过度而阻碍气机。全方共奏补益不碍气机、止汗不留外邪之效。（梅松政  四川省古蔺县观文镇梅松政中医综合诊所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）